楊冬 王麗峰 楊嵐 溫都蘇

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床研究

楊冬 王麗峰 楊嵐 溫都蘇

目的探討腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在不同子宮病變中的臨床運用價值。方法我院自2008年12月至2011年12月因婦科疾病需行全子宮切除術(shù)共計248例，采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)(Total Laparoscopic Hysterecomy，TLH)72例，選取同期行陰式全子宮切除68例，經(jīng)腹筋膜外全子宮切除108例作為對照組，比較各組的手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)后患者機體恢復情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。結(jié)果腹腔鏡全子宮切除術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛率及術(shù)后住院時間方面與其余兩組比較差異顯著(P＜0.05)。在術(shù)后病率方面與其余兩組無明顯差異，術(shù)后排氣時間短于經(jīng)腹組，與陰式組無明顯差異。結(jié)論腹腔鏡全子宮切除術(shù)具備微創(chuàng)、術(shù)后恢復快的優(yōu)點，值得臨床推廣。

腹腔鏡;子宮切除

腹腔鏡技術(shù)作為現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物席卷全世界，自1988年Reich H施行第一例腹腔鏡子宮切除術(shù)以來，在不到30年的時間里隨著腹腔鏡設備及醫(yī)師技術(shù)水平的不斷提高，于中國范圍內(nèi)已得到大范圍推廣。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是指經(jīng)腹腔鏡將子宮周圍的韌帶、血管、陰道壁離斷后將子宮取出，然后縫合陰道斷端。本文通過分析2008年12月至2011年12年我院248例腹腔鏡全子宮切除與經(jīng)腹筋膜外全子宮切除及陰式全子宮切除術(shù)進行回顧性對比研究，旨在討論TLH的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2011年12月我院因子宮、宮頸疾病需行全子宮切除術(shù)248例。術(shù)前常規(guī)檢查，排除嚴重內(nèi)科合并癥，其中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)72例，采用經(jīng)腹筋膜外全子宮切除術(shù)108例，陰式全子宮切除68例。TLH患者均除外內(nèi)外科存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證，多發(fā)性子宮肌瘤患者155例，子宮腺肌病患者58例，功能失調(diào)性子宮出血患者14例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級患者21例(術(shù)前錐切病理排除浸潤癌)，宮頸浸潤癌患者行腹腔鏡下廣泛全子宮雙附件切除不再此進行療效比較。選取同期因同類疾病行經(jīng)腹全子宮切除及經(jīng)陰道子宮切除患者進行臨床對比分析。

1.2 腹腔鏡手術(shù)臨床病例的選擇 適應證:因婦科疾病需行全子宮切除。排除下列禁忌證:①嚴重心肺疾病難以承受全麻及耐受CO2氣腹對血液循環(huán)動力學的影響;②子宮超過孕16周大小不利于鏡下操作者;③嚴重盆腔粘連致盆腔解剖結(jié)構(gòu)不清難以鏡下辨別者［1］;④缺乏經(jīng)驗的手術(shù)者。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)婦科檢查、心電圖、胸片、血生化、三大常規(guī)等排除手術(shù)禁忌證，年齡大于40歲及不規(guī)則陰道流血者行分段診刮，宮頸細胞學檢查排除宮頸病變(CINⅢ除外)。3組在年齡、肥胖程度、手術(shù)指征、子宮大小、盆腔粘連程度等進行比較，差異無顯著性(P＞0.05)，術(shù)前常規(guī)陰道沖洗3d，胃腸道準備。

1.4 方法 TLH組:全麻，膀胱截石位、頭低臀高呈25°～30°，臍部切口1cm置入trocar及腹腔鏡左下腹兩切口各0.5cm、右下腹一切口0.5cm。氣腹形成，陰道置舉宮杯，若有粘連者處理粘連。雙極電凝鉗、超聲刀剪切圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。如不保留附件則處理骨盆漏斗韌帶。打開闊韌帶前后葉，分離宮旁疏松結(jié)締組織，切開膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口水平，超聲刀低能量輸出切斷子宮動靜脈后剪切兩側(cè)主骶韌帶，單極電凝勾于舉宮杯上緣環(huán)切陰道穹窿部，取下子宮，大者旋切、小者自陰道取出。陰道內(nèi)直視下1-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道斷端，腹腔鏡下檢查各創(chuàng)面，電凝止血后間斷縫合前后盆腹膜，去鏡放氣縫合各穿刺點。

陰式全子宮切除與腹式全子宮切除組:按常規(guī)步驟進行，腹式全子宮切除采用下腹部橫切口。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)中、術(shù)后情況比較(見表1)

表13 組患者術(shù)中及術(shù)后各項臨床指標比較

由上述表格可見，腹腔鏡組在手術(shù)時間上與其余兩組比較時間較長，差異具有顯著性(P＜0.05)。在術(shù)中出血量術(shù)后鎮(zhèn)痛率及術(shù)后住院時間方面優(yōu)于陰式組及經(jīng)腹組，差異顯著(P＜0.05)。術(shù)后排氣時間短于經(jīng)腹手術(shù)組(P＜0.05)，與陰式組無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后病率與其余兩組無明顯臨床差異(P＞0.05)。

2.2 療效及并發(fā)癥 各組術(shù)后療效滿意，腹腔鏡組創(chuàng)傷小，恢復快，陰式組同樣恢復較快，但患者疼痛明顯。TLH組72例:術(shù)中出血≥500ml的有1例，給予輸血治療糾正貧血，術(shù)后恢復良好;輸尿管損傷1例，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)予腹腔鏡下縫合放置輸尿管支架，術(shù)后3個月復查恢復良好;術(shù)后陰道殘端愈合不良2例，經(jīng)陰道放藥抗感染治療后2周治愈;因盆腔廣泛粘連更改開腹1例。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 1989年Reich［2］施行首例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterecomy，LAVH)。1991年Semm［3］完成腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classic intrafascial Semm hysterecomy，CISH)，經(jīng)過20年的發(fā)展，腹腔鏡全子宮切除術(shù)目前已經(jīng)成為子宮切除術(shù)的一種新的手術(shù)模式，已經(jīng)被醫(yī)生和患者廣泛接受。腹腔鏡子宮切除術(shù)具有損傷小、恢復快、住院時間短的優(yōu)點，但由于腹腔鏡技術(shù)的特殊性，其手術(shù)難大于開腹手術(shù)，鏡下操作有一定困難，且受鏡下視野及操作空間的限制，尚不能完全取代常規(guī)開腹手術(shù)［4］。TLH組中1例因盆腔廣泛粘連而開腹手術(shù)，充分說明腹腔鏡手術(shù)仍無法替代開腹手術(shù)醫(yī)師雙手探查的感知，合理選擇手術(shù)適應證成為手術(shù)成功的關鍵。同陰式手術(shù)及經(jīng)腹全子宮切除相比，腹腔鏡手術(shù)的視野為清晰，對于合并盆腔粘連患者，腹腔鏡子宮切除術(shù)既避免了陰式手術(shù)暴露視野困難，也避免了經(jīng)腹手術(shù)的創(chuàng)傷，優(yōu)勢度更大。

隨著陰式手術(shù)技術(shù)的不斷改善及提高，子宮大于孕12周、子宮活動良好，估計盆腔粘連較輕者均可采用TVH。從臨床比較可推論:陰式手術(shù)利用女性自然生理通道的特點更為微創(chuàng)，對患者損傷程度更小，術(shù)后恢復與TLH組無明顯統(tǒng)計學差異。但陰式手術(shù)不能直視盆腔，因此，闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤、子宮活動度差、盆腔粘連嚴重、后穹窿封閉、懷疑惡性腫瘤者均不適宜選用陰式子宮切除術(shù)［5］。因手術(shù)為盲視，故直腸、膀胱損傷的機率明顯增加。

經(jīng)腹全子宮切除適應范圍最廣，手術(shù)禁忌證同普通開腹手術(shù)，較上述兩研究組存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后疼痛明顯、康復慢的缺點，手術(shù)傷口暴露時間長，對盆腔內(nèi)干擾大。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的預防 腹腔鏡全子宮切除術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥有術(shù)中、術(shù)后出血、腸道損傷、膀胱和輸尿管損傷。并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)難易程度、術(shù)者操作熟練程度及使用器械有關［6］。腹腔鏡手術(shù)完全在鏡下操作，要求術(shù)者有扎實的開腹手術(shù)功底及陰式子宮切除術(shù)基本功。手術(shù)的安全性取決于手術(shù)指征的掌握及術(shù)者腹腔鏡經(jīng)驗的積累。術(shù)中出血可及時處理，術(shù)后出血以致血腫形成主要與血管凝血不佳、血管殘端開放有關。腸道損傷多因分離粘連所致，故銳性分離粘連為術(shù)中首選，一旦發(fā)生及時中轉(zhuǎn)開腹。輸尿管損傷的避免在于術(shù)中完全分離子宮動靜脈，與盆壁充分分離后切斷，避免熱損傷。

總之，腹腔鏡全子宮切除術(shù)既具有開腹手術(shù)清晰的視野，又避免了陰式手術(shù)不能了解盆腔情況的弊端，損傷小、恢復快，有逐漸取代開腹子宮切除的趨勢［7］，但粘連嚴重患者應估計到開腹手術(shù)可能。

［1］喇端端，華祖德.腹腔鏡子宮切除術(shù)的應用前景，實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(2):66-67.

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［3］Semm K.Hystesectemy vis laparotomy or pelviscopy:a new CASH method without colpotomy.Geburtshife Frauenheikd，1991，51:996-1003.

［4］郎景和，冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望，實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(2):67.

［5］劉珠鳳，郎景和.陰式大子宮切除術(shù)25例臨床分析，中華婦產(chǎn)科雜志，1999，5(34):456-458.

［6］姚書忠.腹腔鏡全子宮切除術(shù)的應用，中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(4):293-294.

［7］張向?qū)?腹腔鏡子宮切除術(shù)，山東醫(yī)藥，2004，44(24):69-70.

Clinical curative effect observation and research of total laparoscope hysterectomy

YANG Dong，WANG Li-feng，YANG Lan，et al.Department of Gynaecodogy，Lianjiang People’s Hospital of Guangdong Medical College，Guangdong 524400，China

ObjectiveTo explore the clinical application value of total laparoscope hysterectomy in uterine lesions.MethodsA retrospective study was made on 248cases that require hysterectomy because of gynecological disease from December 2008to December 2011.One group was 172cases of total laparoscopic hysterecomy(TLH)，the other groups were 68cases of transvaginal hysterectomy(TVH)，and 108cases of subtotal abdominal hysterectomy.The average operate time，blood lose，the time for bowel movement restoration，postoperative analgesia rate，mobility rate，length of hospital stay were compared.ResultsFor the three groups，TLH had significant differences of the other groups in average opreate time，blood lose，postopertative analgesia rate and length of hospital stay(P＜0.05)，it had no significant difference in postopetative mobility.And the time for bowel movement of THL were shorter than transabdominal group，but no significant difference of transviginal group.ConclusionBecause of mininally invasive and rapid postoperative recovery，total laparoscopic hysterectomy is worth promote in clinic.

Laparoscopic;Hysterectomy

湛江科技局科技攻關計劃項目(項目編號:2011C3111004)

524400廣東醫(yī)學院附屬廉江市人民醫(yī)院婦科