金麗君 劉虹

（浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州318020）

醫(yī)務(wù)人員手短暫沾染病原菌是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的傳播方式，護(hù)理人員的手病原菌檢出率＞80.0%，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌的檢出率分別為25.9%、22.2%和14.8%[1]。國(guó)外流行病調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員的洗手依從性為5%～81%，平均約為40%。而國(guó)內(nèi)的調(diào)查研究顯示，醫(yī)護(hù)人員的洗手依從性更低，有近50%的醫(yī)護(hù)人員是在不洗手的情況下從事醫(yī)療活動(dòng)，即使洗手，合格率也僅有35.6%～73.63%[2]。我院在2009年12月調(diào)查全院醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行率為30.30%，合格率為12.37%，通過(guò)一年半的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），2011年6月手衛(wèi)生執(zhí)行率提高到70.71%，合格率提高到49.24%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查全院所有病區(qū)和口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、ICU、母嬰同室、血透室、急診科的醫(yī)護(hù)人員。每季末集中調(diào)查396例次醫(yī)護(hù)人員手接觸后的處置情況。觀察者在上午8時(shí)至11時(shí)在臨床科室暗訪觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生執(zhí)行率和合格率。流動(dòng)水洗手：使用了洗手設(shè)備為執(zhí)行，以衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的洗手六步法洗手為合格；消毒劑擦手：使用了消毒劑擦手為執(zhí)行，按六步法均勻涂擦1遍為合格。手衛(wèi)生執(zhí)行率：手衛(wèi)生次數(shù)／應(yīng)做手衛(wèi)生次數(shù)×100%；手衛(wèi)生合格率：手衛(wèi)生合格次數(shù)／應(yīng)做手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

1.2.1.1 工作繁忙、有病人呼叫忘洗手占26.81%隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的日益完善，尤其是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的全面推進(jìn)，住院患者激增，醫(yī)院規(guī)模不斷增大，近年來(lái)出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員供不應(yīng)求的局面，基層醫(yī)院普遍存在醫(yī)護(hù)人員缺編情況。繁忙的工作使醫(yī)護(hù)人員需要洗手的機(jī)會(huì)增加，同時(shí)，又是導(dǎo)致忽略甚至忘記洗手的重要原因。

1.2.1.2 認(rèn)為沒(méi)必要洗手占20.29% 手衛(wèi)生意識(shí)差，認(rèn)為體檢、換床單、測(cè)血壓等一般性接觸病人及環(huán)境手不臟、嫌麻煩。在同一病房一般性接觸不同病人或接觸同一病人的不同部位未潔手較普遍。

1.2.1.3 認(rèn)為手套可代替手衛(wèi)生措施或脫手套后沒(méi)必要洗手占22.83% 有手衛(wèi)生意識(shí)，但認(rèn)為既然已戴手套能阻隔病原菌傳播途徑即可，無(wú)需多事，也有工作繁忙的因素。

1.2.1.4 擔(dān)心皮膚受損占9.42% 認(rèn)為經(jīng)常洗手會(huì)造成皮膚干燥、皸裂而盡量減少洗手；感覺(jué)洗手液洗手后不易沖凈，快速手消毒劑對(duì)手有刺激，擔(dān)心會(huì)影響手部皮膚健康或美觀。

1.2.1.5 洗手設(shè)施遠(yuǎn)、不方便占9.78% 手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置留有空白，已有的手衛(wèi)生設(shè)施欠完備；為節(jié)約支出，臨床科室快速手消毒劑放置數(shù)量不夠、位置不當(dāng)、取用不方便。

1.2.1.6 從眾行為占10.87% 當(dāng)職位、職稱高的醫(yī)護(hù)人員不洗手時(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性顯著降低[3]。

1.2.1.7 患者維權(quán)意識(shí)差 幾乎沒(méi)有患者要求醫(yī)護(hù)人員先洗手再操作，缺乏了侵權(quán)對(duì)象的有力監(jiān)督。

1.2.1.8 管理欠到位 手衛(wèi)生管理制度和規(guī)范的培訓(xùn)考核不夠嚴(yán)格，相應(yīng)的質(zhì)控檢查不夠經(jīng)常性，科室院感質(zhì)控員未發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督作用。

1.2.2 整改措施

1.2.2.1 完善制度 修訂考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施，在每月的院感量化考核中將手衛(wèi)生列入重點(diǎn)內(nèi)容之一，隨機(jī)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行六步洗手法的操作考核，檢查考核結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上公布，與質(zhì)效工資掛鉤。

1.2.2.2 改良設(shè)施 統(tǒng)一改裝全院醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、公共廁所等的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、洗手液、擦手紙或干手機(jī)、六步洗手法的宣傳畫(huà)等。大廳、電梯口、病區(qū)走廊、各種治療車、病歷車等均放置快速手消毒劑，每個(gè)病房墻上均安裝快速手消毒劑，使醫(yī)護(hù)人員有手衛(wèi)生需求時(shí)能快捷有效地實(shí)施。通過(guò)比較5種洗手液和快速手消毒劑潔手后的手感、細(xì)菌培養(yǎng)合格率，綜合評(píng)定最佳的抗菌洗手液和快速手消毒劑，并在全院推廣使用。

1.2.2.3 加強(qiáng)監(jiān)控 進(jìn)一步完善醫(yī)院感染質(zhì)控組織，各科室院感質(zhì)控小組成員包括主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感醫(yī)生、院感護(hù)士，小組成員實(shí)時(shí)監(jiān)控本科室醫(yī)護(hù)人員包括手衛(wèi)生在內(nèi)的院感控制措施落實(shí)情況。護(hù)理部和院感科監(jiān)控各科室洗手液和快速手消毒劑的領(lǐng)用量是否與臨床需求一致，監(jiān)控各科室醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.2.2.4 宣傳培訓(xùn) 重點(diǎn)培訓(xùn)科室院感質(zhì)控小組成員，然后由各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)自行組織科內(nèi)培訓(xùn)考核。在新上崗人員、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生的崗前培訓(xùn)、醫(yī)院感染管理會(huì)議、院務(wù)會(huì)等不斷強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性，張貼手衛(wèi)生的宣傳資料，編寫(xiě)醫(yī)院感染控制手冊(cè)、人手一冊(cè)，發(fā)揮醫(yī)院感染質(zhì)控小組的宣傳和監(jiān)督作用。

1.2.2.5 改善工作流程 完善全院性的醫(yī)護(hù)人員調(diào)配制度和人員需求上報(bào)制度，合理調(diào)配人力資源，減輕工作負(fù)荷；醫(yī)護(hù)人員在日常工作中，合理安排工作順序，先潔后污，減少需手衛(wèi)生的次數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)計(jì)劃，醫(yī)院護(hù)理部和院感科每季一次現(xiàn)場(chǎng)暗訪，觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生落實(shí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 CQI前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率及合格率比較n（%）

表2 CQI前后手衛(wèi)生未落實(shí)表現(xiàn)分布n（%）

表3 CQI前后潔手方法不規(guī)范表現(xiàn)分布n（%）

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，已經(jīng)成為現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心。有效的PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運(yùn)行原則。20世紀(jì)70年代，這一新的管理體系應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，主要以完善質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進(jìn)質(zhì)量評(píng)估考核體系、建立信息報(bào)告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)管教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容，以期達(dá)到改善質(zhì)量的目的。本研究表明，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是提高手衛(wèi)生執(zhí)行率和合格率行之有效的管理方法，而持之以恒的臨床實(shí)踐過(guò)程中的手衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督、管理、考核，是達(dá)到目標(biāo)的重要保證。

通過(guò)對(duì)近10年有關(guān)手衛(wèi)生文獻(xiàn)分析可知[4]，43.59%的文章報(bào)道采用了調(diào)查問(wèn)卷形式，其調(diào)查問(wèn)卷全部為自行設(shè)計(jì)，多數(shù)未經(jīng)過(guò)信度、效度驗(yàn)證，其調(diào)查的手衛(wèi)生依從率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于隱蔽觀察的手衛(wèi)生依從率。本研究采用現(xiàn)場(chǎng)暗訪觀察的方法進(jìn)行如實(shí)記錄，較準(zhǔn)確地反映了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生落實(shí)的真實(shí)情況。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]馮笑峰，趙玲華.手部衛(wèi)生與患者安全[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（12）：1745-1746.

[2]沈泳.提高洗手依從性的6條金標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（12）：1407.

[3]龔光明.臨床護(hù)理人員洗手依從性影響因素及管理對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（10）：1413-1415.

[4]劉延錦，王彥艷，牛扶幼.1999～2008年國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生研究狀況分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（5）：410-411.