張靜濤 高媛 王立新 郭秀俠

（河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形科，河北 唐山063000）

近年來(lái)，多重耐藥菌株已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌[1]；燒傷病房是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，感染是威脅燒傷病人生命的主要因素之一，目前，多重耐藥菌檢出率上升構(gòu)成的臨床威脅令人矚目，如何控制多重耐藥菌感染，給層流重癥燒傷病房的感染控制帶來(lái)了新的課題。2009年1月～2011年3月，我院層流重癥燒傷病房共檢測(cè)出260株多重耐藥菌株，未發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行，現(xiàn)將我們對(duì)耐藥菌株的分析和護(hù)理管理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 感染多重耐藥菌株種類及構(gòu)成 對(duì)2009年1月～2011年3月，重癥燒傷患者送檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)出多重耐藥菌株260株，其中G-桿菌201株，占77.3%；G＋球菌59株，占22.7%。其構(gòu)成比（表1）。

表1 260株多重耐藥菌菌株種類及構(gòu)成比

1.2 感染多重耐藥菌株分布及百分率 對(duì)感染多重耐藥菌株標(biāo)本進(jìn)行分布統(tǒng)計(jì)，其中分泌物116株，痰標(biāo)本104株，血標(biāo)本31株，導(dǎo)管2株，其它3株。其構(gòu)成百分率（表2）。

表2 260株多重耐藥菌株分布及百分率

2 護(hù)理管理措施

2.1 建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè) 對(duì)多重耐藥菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

2.2 加強(qiáng)多重耐藥菌感染知識(shí)的教育和培訓(xùn) 對(duì)進(jìn)入層流重癥燒傷病房的全體醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施。

2.3 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 對(duì)多重耐藥菌感染的重癥燒傷病人實(shí)施接觸隔離措施，由醫(yī)生下達(dá)接觸隔離醫(yī)囑，用直徑為1.8cm的藍(lán)色圓形貼在床尾牌的右上角作為醒目標(biāo)識(shí)。放于單間病房，也可將同類多重耐藥菌感染患者放于同一房間，保持合理的床距，病人所用的監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表等專人專用，不能專人專用的器械，每次用后進(jìn)行高溫消毒；燒傷病人多重耐藥菌感染部位分布以皮膚軟組織感染多見(jiàn)，所以，在護(hù)理多重耐藥菌感染病人活動(dòng)中，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施[2]，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范[3]。

2.4 加強(qiáng)層流病房的管理

2.4.1 正確使用和維護(hù)層流凈化系統(tǒng)是保障凈化效果的前提 保持病室的密閉狀態(tài)，減少人員流動(dòng)，在查房、換藥、交接班等人員多及活動(dòng)頻繁時(shí)空氣微生物含量高，應(yīng)盡量減少操作，每月進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，細(xì)菌含量超標(biāo)或出現(xiàn)耐藥菌時(shí)，及時(shí)采取措施，必要時(shí)結(jié)合化學(xué)消毒，有效補(bǔ)償層流系統(tǒng)的凈化功能。

2.4.2 加強(qiáng)物體表面的清潔消毒工作 經(jīng)微生物監(jiān)測(cè)表明，病房物體表面殘存病原菌與醫(yī)院感染的病原菌概率基本一致，說(shuō)明其病原菌有同源性，病室墻壁、床頭桌、床、儀器設(shè)備、門(mén)把手等所有物體表面，每天用500mg／L含氯消毒液擦拭，擦洗順序?yàn)橛蓛?nèi)向外，由上到下，由送風(fēng)口到回風(fēng)口。

2.4.3 掌握嚴(yán)格的換藥制度 換藥時(shí)空氣中細(xì)菌菌落數(shù)明顯超標(biāo)，考慮為病人創(chuàng)面直接暴露于空氣中，大量的敷料導(dǎo)致空氣中的塵埃顆粒增多；空氣中的微生物大多附著在≥0.5μm的塵埃顆粒上，空氣中的微生物灰塵多，直接影響層流病室的空間環(huán)境[4]，換藥是造成燒傷層流凈化病房室內(nèi)空氣污染的重要因素；制訂嚴(yán)格的換藥制度，先換清潔創(chuàng)面，后換污染創(chuàng)面，不同病人之間換藥至少間隔30min，如情況允許，盡量不在病室換藥，以控制因換藥引起的耐藥菌感染。

2.5 采取積極治療措施

2.5.1 加強(qiáng)免疫和營(yíng)養(yǎng)支持治療 提高病人的自身抵抗力，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，積極預(yù)防與治療各種并發(fā)癥。嚴(yán)重?zé)齻∪嗽缙谀c道黏膜缺血、缺氧、糜爛、腸道細(xì)菌移位，傷后4h腸道細(xì)菌可在創(chuàng)面繁殖[5]。近年來(lái)，許多學(xué)者提出了早期切痂植皮、盡早使用有效抗生素、進(jìn)行腸道去污染，防止腸道細(xì)菌移位等綜合性措施，可減少早期暴發(fā)敗血癥的發(fā)生，有望降低重度以上燒傷病人的院內(nèi)感染率[7]。

2.5.2 正確處理燒傷創(chuàng)面 創(chuàng)面是燒傷病人病原體侵入的主要途徑，燒傷創(chuàng)面壞死組織的存在成為病原菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基，醫(yī)療護(hù)理操作、空氣中的細(xì)菌、人體的正常菌群均可導(dǎo)致創(chuàng)面感染；燒傷后盡早切痂可降低內(nèi)毒素血癥[6]，對(duì)燒傷創(chuàng)面及早徹底清除壞死組織、保護(hù)創(chuàng)面免受皮膚正常菌群的侵犯。燒傷創(chuàng)面的規(guī)范處理在整個(gè)治療過(guò)程中占有極其重要的地位，是預(yù)防創(chuàng)面感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵[7]。

2.5.3 切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 加強(qiáng)吸入性損傷病人經(jīng)鼻插管、氣管切開(kāi)的氣道護(hù)理，掌握正確的吸痰技術(shù)，做好口腔護(hù)理，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；正確選擇中心靜脈置管的部位，置管部位有創(chuàng)面者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染幾率遠(yuǎn)大于正常皮膚置管者[8]，同時(shí)加強(qiáng)留置尿管、胃管、放置引流管等各種管路的護(hù)理，盡量縮短各種導(dǎo)管留置時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，避免侵入性感染，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的耐藥菌感染。

2.6 合理應(yīng)用抗生素 加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗生素已成為控制院內(nèi)感染的主要措施之一。對(duì)于未取得細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果的患者，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥選用抗生素，待藥敏結(jié)果出來(lái)后依藥敏情況用藥，根據(jù)藥物半衰期安排給藥時(shí)間；同時(shí)注意控制抗生素的局部外敷，以免某些耐藥菌株的產(chǎn)生和繁殖[9]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]于菲，肖樹(shù)文.有效預(yù)防多重耐藥菌感染的做法和體會(huì)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2010，16（12）：1218-1219.

[2]蘇富萍，陳勇，青梅.燒傷ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)分析及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（24）：138-139.

[3]胡棟才.論大面積燒傷感染期的診治特點(diǎn)[J].中華燒傷創(chuàng)傷雜志，2008，20（2）：101-105.

[4]艾潔，戴春芝，翟端巧.滅菌制劑室凈化效果的觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，17（5）：275.

[5]翟正錄.嚴(yán)重?zé)齻∪说默F(xiàn)代治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷外科分冊(cè)，1994，5（5）：2.

[6]李淑英，王暉，徐年卉.4116例燒傷病人院內(nèi)感染調(diào)查分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，17（2）：76.

[7]湯冬蓮，王美玲，董倩茹.加強(qiáng)手衛(wèi)生干預(yù)有效控制醫(yī)院感染[J].家庭護(hù)士，2008，6（2A）：352.

[8]張琛，顧翠.大面積燒傷患者深靜脈置管術(shù)后感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（6）：355.

[9]韋清蓉，曾海金，周淑梅.大面積燒傷患者院內(nèi)感染分析及管理措施[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（12）：1782-1783.