許 紅，黃啟凌

早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥(Parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)在胃腸外營養(yǎng)早產(chǎn)兒中的發(fā)病率高達(dá)10% ～40%，是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少數(shù)患兒會(huì)逐漸發(fā)展至肝功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡［1］。目前，臨床致力于研究預(yù)防PNAC的藥物，對(duì)于極低出生體重兒體智發(fā)育有著重大的意義。筆者收集2008年6月-2011年12月在我院出生的采用熊去氧膽酸治療早產(chǎn)兒PNAC的臨床資料，分析熊去氧膽酸的臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 方法

1.1 一般資料 收集2008年6月-2011年12月在我院出生的35周以下的早產(chǎn)兒共40例，出生體重800～2 500 g，隨機(jī)分為2組:對(duì)照組20例，男12例，女8例，28～32周10例，32～35周10例;治療組20例，男11例，女9例，28～32周11例，32～35周9例。兩組患兒的性別、胎齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胃腸外營養(yǎng)持續(xù)7 d以上;②臨床出現(xiàn)皮膚黃染、大便顏色變淺;③DB＞34 mmol/L，伴或不伴 DB/TB＞50%;④排除先天性肝膽疾病及肝炎綜合征的患者。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 兩組患兒入院后均給予早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)、預(yù)防并治療并發(fā)癥、進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)等基礎(chǔ)治療。胃腸外營養(yǎng)液用量、用法參照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》［2］。用微量泵24 h均勻輸入，每天監(jiān)測微量血糖及電解質(zhì)，定期查肝功能及腎功能。在較長時(shí)間應(yīng)用TPN時(shí)，須在高營養(yǎng)液中加入微量元素及維生素，以滿足人體對(duì)微量元素及維生素的需要。對(duì)照組:在出現(xiàn)早產(chǎn)兒PNAC時(shí)停用胃腸外營養(yǎng)，僅給予基礎(chǔ)支持治療及重癥監(jiān)護(hù)，預(yù)防并治療并發(fā)癥。治療組:除在出現(xiàn)早產(chǎn)兒PNAC時(shí)停用胃腸外營養(yǎng)及采用上述基礎(chǔ)支持治療方法外，加用熊去氧膽酸20～30 mg/kg，分2～3次口服，或經(jīng)胃管注入，監(jiān)測微量血糖及電解質(zhì)。

1.4 檢測指標(biāo) 患兒在發(fā)病后24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血2.5 mL，常規(guī)檢測總膽紅素(TB)、結(jié)合膽紅素(DB)、總膽汁酸(TBA)，同時(shí)檢測 ALT、AST、BUN、Cr等作為基礎(chǔ)值，治療10、20 d后對(duì)所有指標(biāo)再次進(jìn)行復(fù)測。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組間的比較用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后TB、DB及TBA比較 治療第10、20天，治療組TB、DB、TBA明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。2.2 兩組肝、腎功指標(biāo)比較 兩組治療前后各時(shí)點(diǎn)ALT、AST、BUN及Cr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表1 兩組患兒各檢測指標(biāo)值比較(μmol/L，n=20)

表2 患兒治療前后各時(shí)間點(diǎn)肝、腎功能檢測(±s，n=20)

表2 患兒治療前后各時(shí)間點(diǎn)肝、腎功能檢測(±s，n=20)

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3 討論

早產(chǎn)兒由于組織器官發(fā)育不成熟，功能不全，生活能力差，抵抗力低，又因各種原因不能經(jīng)胃腸道攝入足夠的營養(yǎng)素，一般認(rèn)為早產(chǎn)兒對(duì)熱量、蛋白質(zhì)、氨基酸、無機(jī)鹽、維生素要求高于成熟兒正常兒。根據(jù)早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)進(jìn)行合理胃腸外營養(yǎng)，其關(guān)鍵在于提高早產(chǎn)兒的存活率［3］。

全胃腸外營養(yǎng)的組織學(xué)改變在成人可能僅見脂肪浸潤，在新生兒中主要表現(xiàn)為膽汁淤積。膽汁淤積的嚴(yán)重程度因人而異。早期的損害包括膽小管增生，門脈區(qū)的急、慢性炎癥，肝內(nèi)和小管內(nèi)膽紅素潴留等，若無有效的干擾措施，則出現(xiàn)門脈纖維化，最后完全被膽汁性硬化所取代。早產(chǎn)兒全胃腸外營養(yǎng)發(fā)生膽汁淤積的原因有很多，可能是缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)的刺激導(dǎo)致肝細(xì)胞膽汁和膽汁酸分泌減少、膽囊收縮，腸道激素分泌減少，回腸切除后膽汁酸的再吸收破壞了肝內(nèi)膽汁酸循環(huán)，嬰幼兒因?qū)δ懼岬奶幚砟芰τ邢?，尤其容易受影響?］。

熊去氧膽酸為正常膽汁中游離膽汁酸成分，可增加膽汁酸的分泌，導(dǎo)致膽汁酸成分變化，使本品在膽汁中含量增加，有利膽作用［5］。本品能抑制肝臟膽固醇合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯的克分子數(shù)和膽固醇的飽和指數(shù)，從而有利于結(jié)石中膽固醇逐漸溶解;而且能松弛Oddi括約肌，利于結(jié)石中膽固醇的溶解，使結(jié)石形成指數(shù)大大降低;此外，能減少肝臟脂肪，增加肝臟過氧化氫酶的活性，促進(jìn)肝糖原的蓄積，提高肝臟抗毒、解毒能力，并可降低肝臟和血清中三酰甘油的濃度，抑制消化酶、消化液的分泌。其作用機(jī)制為降低膽固醇合成酶HMG-CoA還原酶的活性，提高膽固醇代謝酶7α-羥化酶的活性，由此降低膽汁膽固醇的飽和度，有利于結(jié)石中的膽固醇逐漸溶解［6-7］。本研究結(jié)果表明，治療組治療第10、20天的TB、DB、TBA明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，熊去氧膽酸治療PNAC安全、有效。

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［1］高恒森，樊尋梅.胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的研究進(jìn)展［J］.中華兒科雜志，2001，39(8):50.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南［J］.中華兒科雜志，2006，44(9):711-714.

［3］李向紅.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥臨床分析［J］.中國婦幼保健，2004，19(17):96.

［4］李卉，馮琪.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的危險(xiǎn)因素［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(5):353-355.

［5］沈杰，孟慶賀，嚴(yán)波.雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利和熊去氧膽酸治療膽汁反流性食管炎臨床分析［J］.實(shí)用藥物與臨床，2011，14(2):166-167.

［6］趙翠梅，綦淑杰.熊去氧膽酸膠囊聯(lián)合金玉排石湯預(yù)防十二指腸乳頭切開術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)［J］.中國醫(yī)藥，2012，7(7):868-869.

［7］劉紅，劉建.熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥護(hù)肝機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(1):141-142.