張長(zhǎng)江，夏豪，李元紅，及心

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）目前已被廣泛接受[1]。橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，同其他穿刺部位血管相比血管壁彈性纖維較多，血管壁中腎上腺素能受體以α1為主，對(duì)兒茶酚胺敏感，且橈動(dòng)脈直徑細(xì)小、易受到器械激惹等因素，故橈動(dòng)脈痙攣（radial artery spasm，RAS）在經(jīng)橈動(dòng)脈介入診治中較為多見(jiàn)[2]，RAS后易造成插管困難，影響介入成功率。法舒地爾屬于Rho激酶抑制劑，是一種新型擴(kuò)血管藥物，本研究對(duì)術(shù)前應(yīng)用法舒地爾與聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油+維拉帕米防治RAS的有效性進(jìn)行了比較。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年5月至2012年4月在我院行PCI的300例冠心病患者，其中男性191例，女性109例，年齡35～79歲；合并有高血壓病史者68例，心律失常病史者20例。納入受試者術(shù)前行Allen試驗(yàn)均為陽(yáng)性，排除慢性腎功能衰竭、雷諾氏綜合征、鎖骨下動(dòng)脈和（或）無(wú)名動(dòng)脈嚴(yán)重疾病及由于橈動(dòng)脈穿刺原因失敗改行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺患者。

1.2 方法選用TERUMO公司的橈動(dòng)脈穿刺套件，以改良的Seldinger法行右橈動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘管后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及相應(yīng)介入治療。法舒地爾組（n=102）在術(shù)前半小時(shí)常規(guī)生理鹽水建立靜脈通路，并靜滴法舒地爾30mg；硝酸甘油+維拉帕米組（n=88），于術(shù)前半小時(shí)常規(guī)生理鹽水建立靜脈通路，在置入動(dòng)脈鞘管后經(jīng)鞘管注入硝酸甘油200μg、維拉帕米5mg。對(duì)照組（n=110），僅于術(shù)前半小時(shí)生理鹽水建立靜脈通路，無(wú)其他處理。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 在導(dǎo)管操作過(guò)程中若出現(xiàn)：①前臂的持續(xù)性疼痛；②導(dǎo)管操作時(shí)疼痛；③回撤鞘管時(shí)疼痛；④導(dǎo)管操作困難；⑤鞘管回撤時(shí)阻力較大；以上5項(xiàng)中2項(xiàng)或以上時(shí)即可診斷RAS[2]。局部癥狀包括：手部出現(xiàn)燒灼、酸脹、疼痛、麻術(shù)感等；全身癥狀包括：頭痛、胸悶、胸痛、心悸、氣促等；其他不良反應(yīng)包括：心臟傳導(dǎo)阻滯及各種類(lèi)型的心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用SPSS17.0處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)及確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

法舒地爾組、硝酸甘油+維拉帕米組與對(duì)照組RAS發(fā)生率分別為5.88%、5.68%、15.45%；法舒地爾組與硝酸甘油+維拉帕米組RAS發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），法舒地爾組與硝酸甘油+維拉帕米組RAS發(fā)生率均低于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。法舒地爾組患者局部癥狀發(fā)生率低于硝酸甘油+維拉帕米組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），全身癥狀發(fā)生率低于硝酸甘油+維拉帕米組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組患者發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣及不良反應(yīng)的比較（n,%）

3 討論

近年來(lái)，臨床學(xué)者試圖在術(shù)前使用維拉帕米、硝酸甘油和利多卡因等藥物來(lái)防治RAS的發(fā)生，如周玉杰等[3]曾對(duì)頑固性橈動(dòng)脈痙攣，給予硝酸甘油或罌粟堿等擴(kuò)血管藥物持續(xù)靜脈滴注，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物，數(shù)小時(shí)后可以解除。也有通過(guò)臂叢神經(jīng)阻滯法解除RAS的報(bào)道[4]，但上述辦法會(huì)增加患者痛苦，造成患者情緒緊張等，而且其有效性以及安全性尚未得到確認(rèn)。動(dòng)脈內(nèi)單獨(dú)給予硝酸甘油可即刻起效，約（3～5）min達(dá)峰值，但僅能維持（10～15）min，手術(shù)過(guò)程中需多次注射，劑量過(guò)大時(shí)可致頭痛、心率加快、低血壓等，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛；維拉帕米為第一代鈣通道阻滯劑，靜注后（3～5）min起作用，作用時(shí)間可達(dá)40min，但該藥有負(fù)性頻率作用，可致心動(dòng)過(guò)緩傳導(dǎo)阻滯，負(fù)性肌力作用，可能會(huì)誘發(fā)低血壓及心力衰竭等[5]。

研究表明，Ca2+-鈣調(diào)素途徑、蛋白激酶C（PKC）途徑及Rho激酶途徑等均是提高血管平滑肌細(xì)胞高反應(yīng)性的重要途徑。Rho激酶是細(xì)胞內(nèi)具有競(jìng)爭(zhēng)性傳導(dǎo)和分子開(kāi)關(guān)功能的多肽類(lèi)物質(zhì)，可通過(guò)提高肌球蛋白輕鏈磷酸化水平導(dǎo)致平滑肌收縮。法舒地爾通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子活性，抑制平滑肌收縮最終階段的肌球蛋白輕鏈的磷酸化，達(dá)到有抑制血管痙攣、擴(kuò)張血管的作用[6]。有報(bào)道稱應(yīng)用于原發(fā)性高血壓人群時(shí)可增加受試者的前臂血流量，降低前臂血管阻力[7]。

近年來(lái)，該藥已初步顯現(xiàn)出其在高血壓、心絞痛、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后RAS中的價(jià)值。本研究顯示，單獨(dú)使用法舒地爾組雖然在改善RAS方面與聯(lián)合應(yīng)用維拉帕米和硝酸甘油組無(wú)明顯差異，并且較少發(fā)生局部及全身癥狀，在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI中取得了良好的臨床效果。

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