孟竹，崔國方， 付麗娜，李玉耕

冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄甚至完全閉塞，可在臨床上表現(xiàn)為心絞痛和急性心肌梗死（AMI），而N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）能夠反映缺血損傷的范圍和嚴(yán)重程度，對(duì)心絞痛和急性心肌梗塞的判斷具有一定價(jià)值[1]；同時(shí)冠脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定或破裂也是發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和AMI的重要原因，由于斑塊破裂與局部炎癥反應(yīng)相關(guān)[2]，而炎癥介質(zhì)的釋放及補(bǔ)體激活可促進(jìn)超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和瘦素（LP）等的分泌；同時(shí)有研究指出UAP和AMI的患者常伴血糖（FBG）水平的改變[3]，但具體變化程度尚不十分明確。本研究將對(duì)冠脈狹窄患者和健康人群的NT-proBNP、hs-CRP、FBG及 LP水平進(jìn)行比較，并對(duì)上述指標(biāo)與心功能的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2009年1月～2009年10月診斷的AMI患者30例， UAP患者30例， 穩(wěn)定性心絞痛（AP）患者30例，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1979年國際心臟病學(xué)會(huì)以及世界衛(wèi)生組織《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》；納入同期我院健康體檢者30例作為正常對(duì)照組，對(duì)照組無心血管危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，吸煙，血脂代謝紊亂等），無其他系統(tǒng)疾病。四組受試者性別和年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：周圍血管性疾病和周圍血栓性疾病，感染性疾病，腦卒中，肝腎功能不全，糖尿病，近1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)外傷史，自身免疫性疾病，惡性腫瘤及不適合醫(yī)學(xué)研究狀態(tài)的患者。

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)檢測(cè) 所有入選對(duì)象在入院24h內(nèi)空腹采靜脈血。采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)NT-proBNP（試劑盒購自美國Roche公司），乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP，ELISA法檢測(cè)LP，葡萄糖氧化酶法檢測(cè)FBG。

1.2.2 心臟超聲心動(dòng)圖檢查 所有患者均采用心臟超聲測(cè)定左心室舒張末內(nèi)徑（LVDD），同時(shí)計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值。檢測(cè)時(shí)間：AMI和UAP患者在發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行心臟超聲檢查，AP患者在入院48h內(nèi)進(jìn)行心臟超聲檢查，正常對(duì)照組在查體當(dāng)天進(jìn)行心臟超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，四組均數(shù)比較，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。并對(duì)AMI組的血清指標(biāo)和LVDD及LVEF之間進(jìn)行多元逐步回歸法分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清指標(biāo)比較 AMI和UAP組NT-proBNP、hs-CRP、FBG和LP均顯著高于AP組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AP組NT-proBNP和LP水平高于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

2.2 各組LVDD和LVEF比較 AMI組和UAP組的LVDD顯著大于AP組及正常對(duì)照組，而LVEF顯著低于AP組及正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 AMI組血清指標(biāo)與超聲指標(biāo)相關(guān)性 AMI組的的NT-proBNP、hs-CRP、FBG水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LVDD呈正相關(guān)；LP與LVEF和LVDD均無相關(guān)性（表2）。

3 討論

NT-proBNP是心室功能不全時(shí)腦鈉肽前體（pro-BNP）的裂解產(chǎn)物，其產(chǎn)生與BNP的分泌密切相關(guān)，近年來研究發(fā)現(xiàn)[4]，NT-proBNP具有血半衰期長(zhǎng)、濃度較高、個(gè)體變異小和體外穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn), 大部分AMI患者的血漿NT-proBNP濃度都較正常水平有所升高[5]，而與心臟收縮功能無關(guān)，是評(píng)價(jià)心功能的敏感指標(biāo)，對(duì)判斷預(yù)后具有重要價(jià)值[6]。 本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、AP組、UAP組和AMI組的NT-proBNP水平呈明顯上升趨勢(shì)，組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果基本一致[7]。相關(guān)性分析也表明在AMI組NT-proBNP與LVDD呈顯著的正相關(guān)而與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)，即在AMI患者NT-proBNP能夠在一定程度上反應(yīng)心臟功能，有助于判斷患者預(yù)后。

CRP作為一種非特異性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，可以誘發(fā)冠脈事件的產(chǎn)生，具體機(jī)理如下：①可誘導(dǎo)人體黏附因子和趨化因子的表達(dá)，刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-6，促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取 LDL，然后轉(zhuǎn)化成為泡沫細(xì)胞，促進(jìn)組織因子的形成，從而啟動(dòng)凝血進(jìn)程[8]；②可導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮血管擴(kuò)張能力遲鈍，減少一氧化氮（NO）生成，減弱NO的活性[9]；③通過與脂蛋白結(jié)合，由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生大量終末反應(yīng)蛋白沉積，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷及斑塊不穩(wěn)定性，加速病情發(fā)展。由于冠脈內(nèi)斑塊炎癥反應(yīng)屬于低程度炎癥反應(yīng)，因此hs-CRP較傳統(tǒng)方法檢測(cè)CRP相比，靈敏度更高，能夠更好地預(yù)測(cè)心血管事件的危險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，AMI組患者血清hs-CRP均顯著升高，而相關(guān)性分析表明hs-CRP與LVDD呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，說明hs-CRP能夠一定程度上反應(yīng)心肌缺血損傷程度及心臟功能[11]。

本課題研究結(jié)果同樣顯示，AMI組和AP組FBG水平明顯升高，可能與機(jī)體處在應(yīng)激反應(yīng)的狀態(tài)[12]，而FBG升高是腎上腺素能系統(tǒng)對(duì)心肌損傷的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[13]；AMI患者早期血糖水平的增高程度與心肌壞死的范圍、泵衰竭、心源性休克及死亡率有明顯的相關(guān)性[14]。近年來，國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究[15-17]證實(shí)LP與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，但也有研究提示血清LP的水平不能作為男性冠心病5年發(fā)病率的預(yù)測(cè)因子[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與AP和正常對(duì)照組相比，AMI和UAP組LP均顯著升高（P＜0.05），表明LP水平的升高可能與血栓的形成有關(guān)，高濃度LP可與血小板上長(zhǎng)型LP受體結(jié)合使酪氨酸磷酸化，增強(qiáng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，并使纖溶酶原激活抑制因子作用增加，引起局部纖溶減弱，誘發(fā)血栓形成[19]，但未發(fā)現(xiàn)其與AMI時(shí)的左心室功能有相關(guān)性，提示LP對(duì)AMI或UAP心功能的預(yù)后可能價(jià)值不大。

表1 各組血清指標(biāo)和超聲結(jié)果比較（）

表1 各組血清指標(biāo)和超聲結(jié)果比較（）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與AP組相比，bP＜0.05；與UAP組相比，cP＜0.05。

檢測(cè)項(xiàng)目 對(duì)照組（n=30） AP組（n=30） UAP組（n=30） AMI組（n=30）NT-proBNP（pg/ml） 67.99±25.54 189.47±225.43a 690.05±1187.40ab 2351.31±804.80abc hs-CRP（mg/L） 1.71±1.13 1.81±1.74 5.34±4.25ab 5.16±4.30ab FBG（mmol/L） 5.16±0.73 5.05±0.76 5.89±1.20ab 6.63±1.63abc LP（ng/ml） 6.04±2.79 9.35±6.41a 12.38±6.88ab 15.93±9.49abc LVDD（mm） 42.67±4.01 46.47±4.80a 49.27±5.76ab 51.27±5.90ab LVEF（%） 0.64±0.05 0.58±0.06a 0.52±0.06ab 0.49±O.O7ab

表2 AMI組血清指標(biāo)與超聲指標(biāo)的相關(guān)性分析

綜上所述，本研究提示在AMI和UAP患者中，NT-proBNP、HsCRP水平均明顯升高且與左心室功能具有相關(guān)性，對(duì)判斷預(yù)后有一定的臨床價(jià)值，雖然FBG及LP在AMI患者中也明顯升高但二者的臨床價(jià)值仍有待于進(jìn)一步研究。

[1]Maisel AS,Krishnaswamy P,Nowak RM,et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J]. N Engl Med,2002,347(3):161.

[2]Libby P,Ridker PM,Maseri A. Inflammation and atherosclerosis[J].Circulation,2002,105(9):1135-43.

[3]Barzilay JI,Abraham L,Heckbert SR,et al. The relation of markers of inflammation to the development of glucose disorders in the elderly[J]. Diabetes,2001,50(10): 2384-8.

[4]Hammerer-Lercher A,Neubauer E,Muller S,et al. Head-to-head comparison of N-erminal pro-brain natriuretic peptide,brain natriuretic peptide and N-terminal Pro-atrial natriuretic peptide in diagnosing left ventricular dysfunction [J]. Clin Chim Aeta,2001,310(2):193-7.

[7]James SK,Lindahl B,Siegballn A,et al. N-terminal Pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in Patients with unstable coronary artery disease:a Global UtiliZation of Strategies to Open Occluded arteries(GUSTO)-Ivsubstudy[J]. Circulation,2003,108(3):275-381.

[8]Riehards AM,Nieholls MG,EsPiner EA,et al. B-type natriuretic Peptides and ejection fraction for prognosis after myocardial infarction[J]. Circulation,2003,107(22):2786-92.

[10]Zeller M,Cottin Y,Laurent Y,et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in patients with non-ST-elevation myocardial infarction [J]. Cardiology,2004,102(1):37-40.

[11]莊曉峰,許朝祥,杜心清. 纖維蛋白原與超敏C反應(yīng)蛋白、冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性[J]. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,40(2):150-3.

[12]倪洪波,翁志遠(yuǎn),李大鵬. 超敏C反應(yīng)蛋白在急性冠脈綜合征中的改變[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2008,78 (20):184-5.

[13]沈彬,吳宗貴. 不穩(wěn)定型心絞痛患者超敏C反應(yīng)蛋白的測(cè)定及臨床意義[J]. 上海醫(yī)學(xué),2004, 27(4):234-6.

[14]馬立萍,趙磊,李全民. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中血糖波動(dòng)和不良事件的關(guān)系[J]. 2012,7(6):681-3.

[15]蓋延紅,蔡尚郎. 急性冠脈綜合征患者BNP、超敏CRP與LP(a)水平的相關(guān)研究[C]. 青島大學(xué)材料物理與化學(xué)(專業(yè)) 博士論文,2008,21-4.

[16]Copes S,Hunt D,Malmberg K,et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes:a systematic overview[J]. Lancet,2000,355 (9025):773-8.

[17]Kosuge M,Kimura K,Kojima S,et al. Effects ofglucoseabnormalities on in-2hospital outcome after coronary intervention foracute myocardial infaretionl[J]. Circ J,2005,69(4):375-9.

[18]Zysko D,Gajek J,Jolda-Mydlowska B,et al. The effect of a single moderate physical exertion on serum leptin levels in patients with essential hypertension[J]. Pol Arch Med Wewn,2000,104(2):483.

[19]Stangl K,Cascorbi I,Lanle M,et al. Elevated serum leptin in patients with coronary disease: no association with the Trp 64 Arg polymorphism of the beta 3-adrenergic receptor[J]. Int J Obes Relat Metab Disord,2000,24(3): 369-75.