李斌，鐘志雄，張奇峰

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病末期的共同表現(xiàn)，隨著人口老齡化的加劇，CHF的發(fā)病率和死亡率均持續(xù)上升[1]。有研究表明全球現(xiàn)有CHF患者約2250萬(wàn)，并且還在以每年200萬(wàn)的速度增長(zhǎng)；我國(guó)（35～74）歲人群中約有CHF患者400萬(wàn)人，死亡率也一直居高不下[2]。

目前大量研究提示心臟再同步化治療（CRT）能夠有效的提高患者心功能，降低病死率[3]。本研究通過(guò)隨訪CRT治療后患者心功能的各項(xiàng)指標(biāo)及炎癥因子hs-CRP的變化，旨在探討CRT的治療效果及其與超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2008年6月～2011年9月期間診斷CHF[4]并置入CRT的患者20例，其中男性11例，女性9例，平均年齡（61.22±9.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情并同意參與并能夠定期復(fù)查；②年齡≥18周歲；③具備雙心室同步起搏治療適應(yīng)證：心功能NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，QRS寬度≥130ms，或QRS寬度＜130ms，但心臟超聲提示存在雙心室收縮不同步，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）≥55mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%。雙心室收縮不同步指標(biāo)：超聲測(cè)定主、肺動(dòng)脈射血前期相差＞40ms或主動(dòng)脈射血時(shí)間＞140ms。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心力衰竭準(zhǔn)備行心臟移植者；②合并原發(fā)性肝、腎器質(zhì)性病變、嚴(yán)重感染性疾病及惡性腫瘤患者；③不能堅(jiān)持治療及配合差的患者。

1.2 測(cè)量指標(biāo) 測(cè)量所有患者均于術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行超聲下AV/VV間期優(yōu)化，并于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用膠乳凝集反應(yīng)法測(cè)定hs-CRP水平，心臟彩超測(cè)定LVEF、LVEDD、磁共振血管造影（MRA）、心臟超聲牛眼圖（Bullseye）模式測(cè)定室間隔及左室后壁收縮達(dá)峰時(shí)間延遲（SPWMD）等指標(biāo)。AV間期優(yōu)化在VV間期優(yōu)化前進(jìn)行，采用Ritter法，采集二尖瓣血流頻譜圖像，使得二尖瓣血流頻譜完整，既不發(fā)生融合，也不發(fā)生“切尾”現(xiàn)象，目的使得左房收縮后即出現(xiàn)左室收縮、房室同步最佳，充分發(fā)揮心房輔助泵功能，從而達(dá)到左室舒張期最大充盈及MRA降為最低的標(biāo)準(zhǔn)；VV間期優(yōu)化從-60 ms至60 ms，正值表示左室先起搏，負(fù)值表示右室先起搏，每次調(diào)整5～10 ms。

1.3 質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)收集整理和統(tǒng)計(jì)均按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)由一人完成，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次核查，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻率表示，計(jì)量2資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后心功能及同步化指標(biāo)變化分析 CRT后患者的心臟功能明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月心功能NYHA分級(jí)平均降低I級(jí)；LVEF、LVDd、MRA、SPWMD在手術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)明顯改善（P＜0.05，表1）。

2.2 手術(shù)前后hs-CRP變化及其與心功能的關(guān)系術(shù)前、術(shù)后1m、3m、6m的hs-CRP分別為（10.56±2.45）mg/L、（4.62±1.36）mg/L、（4.13±1.27）mg/L和（3.75±1.06）mg/L，有明顯下降趨勢(shì)（P＜0.05）；比較NYHA分級(jí)與hs-CRP指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，二者在術(shù)后均下降，術(shù)后6個(gè)月NYHA分級(jí)平均降低1.54，而hs-CRP平均降低6.62mg/L，下降水平存在明顯的相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)r=0.78，P＜0.05）。

3 討論

CHF被預(yù)言為21世紀(jì)心血管疾病的世界性難題，其藥物治療方案包括受體阻滯劑[5]、醛固酮拮抗劑[6]、黃芪注射液[7]、美托洛爾[8]等，但效果仍然不夠理想[9]?，F(xiàn)在證實(shí)CRT是CHF的有效治療方法，尤其對(duì)NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、左右室收縮不同步、QRS時(shí)限＞120ms的患者效果尤為顯著。

3.1 CRT對(duì)心功能的影響 美國(guó)和加拿大多中心雙心室起搏治療CHF的隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻性臨床研究表明，CRT能夠提高CHF患者心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量[10]；Finlay一項(xiàng)針對(duì)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ患者的Meta分析顯示，CRT可將因CHF住院的風(fēng)險(xiǎn)降低45%（OR=0.55）[11]；Maximo針對(duì)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的Meta分析也證實(shí)，CRT可顯著降低病死率[12]；另外，Stockburger M的研究也表明 CRT術(shù)后AV、VV間期優(yōu)化尤為重要，術(shù)后心臟超聲優(yōu)化能夠減少CRT無(wú)反應(yīng)者數(shù)量，且可補(bǔ)償左室導(dǎo)線置入部位不佳帶來(lái)的影響，特別是對(duì)房顫患者可增加其對(duì)CRT的反應(yīng)[13,14]。為了更好地判斷CRT的療效和hs-CRP的預(yù)測(cè)效果，本研究分別從手術(shù)的短期和中長(zhǎng)期考慮，設(shè)定術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行CRT治療。結(jié)果顯示，隨時(shí)間延長(zhǎng)，CRT對(duì)CHD的療效、心功能和各項(xiàng)同步化指標(biāo)均有明顯改善，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致。因此，行CRT對(duì)CHF的治療具有較好的臨床意義。

3.2 心力衰竭與hs-CRP關(guān)系分析 在CHF中存在炎癥反應(yīng)[15]，而hs-CRP 是一種非特異性的急性期反應(yīng)蛋白，被認(rèn)為與CHF具有正相關(guān)性[7]，即hs-CRP能夠在一定程度上反映心肌受損情況，同時(shí)國(guó)內(nèi)也有一項(xiàng)研究的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型表明hs-CRP是判斷CHF預(yù)后的重要指標(biāo)[16]。本研究顯示，通過(guò)CRT治療，患者的hs-CRP顯著下降，提示心肌受損情況得到了有效緩解，而這與NYHA分級(jí)的改善也是一致的，從另一角度也說(shuō)明了hs-CRP對(duì)患者心功能恢復(fù)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，CRT治療可顯著改善CHD患者各項(xiàng)心臟指標(biāo)，同時(shí)還可降低炎癥指標(biāo)hs-CRP，對(duì)CHD患者的心臟功能改善具有重要作用。

表1 CRT前后心功能及同步化指標(biāo)變化（）

表1 CRT前后心功能及同步化指標(biāo)變化（）

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05：與術(shù)后1個(gè)月比較，bP＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，cP＜0.05

時(shí)間 MYHA分級(jí) LVEF（%） LVEDD（mm） MRA（cm2） SPWMD術(shù)前 3.63±0.43 0.29±0.04 70.23±6.14 6.89±0.32 154.22±8.73術(shù)后 - - - - -1個(gè)月 2.22±0.35a 0.33±0.06a 65.16±5.82a 5.02±0.28a 102.08±6.43a 3個(gè)月 2.02±0.42a 0.36±0.07ab 62.25±6.07ab 4.64±0.24ab 93.36±5.54ab 6個(gè)月 1.92±0.39abc 0.45±0.07abc 60.22±5.93abc 3.91±0.17abc 87.25±4.97abc

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