張 穎，鄧瑞文

(深圳市龍華人民醫(yī)院手術室，廣東 深圳 518100)

保留腎單位手術因其對患者腎功能的保留和生活質(zhì)量的保障被臨床普遍認可[1]。隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，使得腹腔鏡腎部分切除術在腫瘤控制和腎功能保留方面達到與開放手術相同的長期效果[2]。國內(nèi)于2008年4月首次嘗試利用Hem-o-lock夾夾持而無需打結的免打結后腹腔鏡腎部分切除術(Eliminating bolster retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，EBRLPN)，能有效減少腎臟熱缺血時間，并保證縫合的準確性，減少并發(fā)癥。自2009年6月至2012年2月，我院對18例腎腫瘤患者行免打結后腹腔鏡腎部分切除術，20例患者行開放性腎部分切除術(Open partial nephrectomy，OPN)，所有患者均采取針對性護理。與傳統(tǒng)開放性手術比較，免打結后腹腔鏡手術護理取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 EBRLPN組行免打結后腹腔鏡腎部分切除術18例和OPN組行開放腎部分切除術20例。腫瘤最大徑均＜4 cm，手術均由同一手術團隊完成。EBRLPN組男10例，女8例；年齡28～66歲，平均43.1歲；腫瘤部位左側(cè)12例，右側(cè)6例；腫瘤位置腎上級3例，腎中級3例，腎下級12例。OPN組男11例，女9例；年齡31～64歲，平均42.7歲；腫瘤部位左側(cè)12例，右側(cè)8例；腫瘤位置腎上級4例，腎中級3例，腎下級13例。根據(jù)AJCC腎癌分期和分級標準，38例患者均為Ⅰ期并經(jīng)臨床分析后確診，且通過術前評估。兩組患者年齡、性別、腫瘤最大徑、腫瘤位置、腫瘤部位和病理類型差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法 ①免打結后腹腔鏡下腎部分切除術：采用腹膜后入路，全麻下患者取健側(cè)臥位，患側(cè)腰墊高，按張旭等[3]報道的方法制備后腹腔、放置Trocar、清理后腹腔脂肪。電刀切開腎周筋膜，游離腎周脂肪囊，分離腎蒂，阻斷腎動脈后行腎部分切除，術中保持切緣距腎癌假包膜0.5～1.0 cm，盡量將腫瘤與其周圍結締組織完整取出。取20 cm的1-0可吸收線，用Hem-o-lok在15 cm處夾持線尾，并預先與Hem-o-lok打結，預防滑脫；將1～0可吸收線置入后腹腔，垂直于創(chuàng)面縱軸，于腎臟創(chuàng)面起始部分進針，每厘米間隔一針連續(xù)縫合；每針收緊后在出針部位緊貼腎臟用Hem-o-lok夾夾持，保持腎臟創(chuàng)面緊貼的張力；超越腎創(chuàng)面的終末部位后，緊貼腎臟連續(xù)夾持兩個Hem-o-lok夾，防止線頭滑脫；去除腎動脈夾，恢復腎臟血供。降低氣腹壓，觀察腎創(chuàng)面縫合部位有無出血、滲血。置入引流管，撤出腹腔鏡器械。逐層關閉切口，術畢。②開放腎部分切除術：經(jīng)腰肋間途徑行腎部分切除術[4]。

1.3 觀察指標 平均手術時間、平均熱缺血時間、術中平均出血量、術后留置引流管時間、下床活動時間、引流量、鎮(zhèn)痛劑使用、術后住院時間、手術費用、住院總費用、術后并發(fā)癥和術后血清肌酐水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。正態(tài)分部資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中情況 EBRLPN組與OPN組術中觀察指標包括平均手術時間、平均熱缺血時間、術中平均出血量。其中平均手術時間經(jīng)t檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 EBRLPN組與OPN組術中情況(±s)

表1 EBRLPN組與OPN組術中情況(±s)

組別 例數(shù)EBRLPN組OPN組P值18 20平均手術時間(min)131.11±23.17 148.19±15.23 0.014平均熱缺血時間(min)27.35±5.21 26.69±4.83 0.134術中平均出血量(ml)113.33±65.25 127.64±74.82 0.215

2.2 兩組術后一般情況 EBRLPN組與OPN組術后觀察指標包括術后留置引流管時間、下床活動時間、引流量、鎮(zhèn)痛劑使用、術后住院時間、手術費用、住院總費用。其中術后留置引流管時間、下床活動時間、引流液量、術后住院時間、手術費用經(jīng)t檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；鎮(zhèn)痛劑使用經(jīng)χ2檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 EBRLPN組與OPN組術后一般情況(±s)

表2 EBRLPN組與OPN組術后一般情況(±s)

組別EBRLPN組OPN組P值例數(shù)18 20術后留置引流管時間(d)2.58±0.37 3.69±1.02 0.002下床活動時間(d)2.34±0.26 3.34±0.87 0.004引流量(ml)127.24±55.37 143.35±62.39 0.021鎮(zhèn)痛劑使用/未用(例)0/18 7/13 0.005術后住院時間(d)5.03±0.66 9.84±2.41 0.002手術費用(元)5231.22±200.27 2740.25±150.82 0.008住院總費用(元)26432.34±2532.25 27452.34±1785.87 0.108

2.3 術后并發(fā)癥和隨訪 EBRLPN組出現(xiàn)1例腎周血腫，經(jīng)保守治療后痊愈，術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%(1/18)；OPN組術出現(xiàn)1例漏尿和1例胸膜損傷，分別予以雙J管引流和胸膜修補后痊愈，術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(2/20)，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.612)。EBRLPN組均未轉(zhuǎn)開放，兩組術后病理組織檢查均未提示切緣陽性，兩組術后肌酐提示均未出現(xiàn)腎功能損傷。

3 討論

傳統(tǒng)開放腎部分切除術由于手術創(chuàng)面大、患者術后恢復慢，使得臨床護理的難度大大增加。多中心報道證實兩種手術方式的切緣陽性率并無差異，但是后腹腔鏡因其解剖標志清楚、視野清晰、預后快等優(yōu)勢，使得后腹腔鏡腎部分切除術優(yōu)越性突出[1]。

在后腹腔鏡手術中，技術的限制使得難以采取冷缺血技術，在熱缺血30 min內(nèi)完成腫瘤切除、止血、關閉集合系統(tǒng)和重建腎創(chuàng)面變得非常有挑戰(zhàn)性。本次研究數(shù)據(jù)顯示，EBRLPN組手術時間短于OPN組，這可能與術者對后腹腔鏡的熟練掌握有關。本研究EBRLPN組熱缺血時間與OPN組比較差異無統(tǒng)計學意義，這說明本研究采用的免打結技術可以有效節(jié)省打結時間，降低了熱缺血時間和減輕了腎功能的損害，與張旭等[5]報道一致。免打結技術可以減少術后腎功能損害以及相應護理需求。EBRLPN組手術切口短，操作分離更加方便精細，減少了術中損傷，從而能明顯減少術中出血量；而OPN組手術切口較長，需要離斷肌肉，并且手術操作不能完全直視下進行，增加了血管損傷的可能性。術中出血量的減少為術后的護理工作帶來便利，一方面患者的生命體征較為平穩(wěn)、病情較穩(wěn)定、發(fā)生內(nèi)出血或休克的可能性大大降低；另一方面患者無需輸血來擴充血容量，就可以避免輸血所致的過敏及感染等問題，減輕了護理的工作量。

與OPN組比較，EBRLPN組術后留置引流管時間、下床活動時間、引流量、術后住院時間均少于OPN組。因為EBRLPN組對腎周解剖分離更加精細，并且手術切口小，故患者可早期離床活動。而早期下床活動不僅可促進胃腸功能恢復、預防腸壁粘連和腹脹，還可以促進周身血液循環(huán)、加速患者康復，同時也能防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[6]。在做護理指導時，應叮囑患者根據(jù)耐受的情況進行下床活動。留置引流管時間縮短后極大地減少了引流管相關護理的工作量，節(jié)省了時間，提高了護理工作率。術后疼痛是護理學面臨的重要課題之一，術后傷口疼痛是開放性手術無法避免的問題。后腹腔鏡手術由于手術切口小，大大減輕了疼痛的程度。本研究中EBRLPN組無患者使用特殊鎮(zhèn)痛處理，大大優(yōu)于OPN組。在手術費用和住院總費用上，雖然EBRLPN組手術費用高于OPN組，但是由于EBRLPN組住院時間短、術后恢復快，其住院總費用并不高于OPN組，并未給患者增加經(jīng)濟上的負擔。

出血、尿漏和腎功能損傷是腎部分切除術的常見并發(fā)癥。本研究中EBRLPN組出現(xiàn)1例腎周膿腫；OPN組出現(xiàn)1例漏尿和1例胸膜損傷，經(jīng)對癥處理后均痊愈。對于有上腹不適、惡心、嘔吐、頭暈、出汗、心悸等出血先兆的患者要密切觀察。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應著重觀察神志、生命體征、血氧飽和度、血壓和心率的變化。

對于最大徑＜4 cm的腎臟腫瘤，過去大創(chuàng)面切除小病灶手術的方式已難以令人接受，后腹腔鏡腎部分切除術切口小、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復快等優(yōu)點已非常突出，通過免打結技術縮短熱缺血時間，使得后腹腔鏡技術得到進一步優(yōu)化[5]。通過兩組手術方式相應指標的對比，免打結后腹腔鏡腎部分切除術給臨床護理工作帶來了極大的便利。合理有效地運用臨床新技術，不僅能使患者受益，同時也能達到節(jié)省護理人力資源、提高護理效率的目的。

[1]葛京平,孫穎浩,高建平,等.腎癌后腹腔鏡下腎部分切除術與開放性腎部分切除術的比較研究[J].臨床腫瘤雜志,2011,16(7):593-596.

[2]Gerber GS,Stockton BR.Laparoscopic partial nephrectomy[J].J Endourol,2005,19:21-24.

[3]張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:74-82.

[4]關志忱,梅 驊.泌尿外科手術圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:978-982.

[5]朱 捷,高江平,徐阿祥,等.無需打結的后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(5):359-362.

[6]段利英.后腹腔鏡腎切除與開放手術的護理比較[J].中國民康醫(yī)學,2010,22(7):908-910.