宋學(xué)民 黃世鋒 陳德倫

[摘要] 目的 對單孔腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)療效進(jìn)行分析，以期提高手術(shù)質(zhì)量，促進(jìn)患者更好康復(fù)。 方法 選取28例實(shí)施單孔腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)者為試驗(yàn)組，同時選取以往實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)的20例低位直腸癌患者作為對照組，對兩組患者手術(shù)方法、手術(shù)效果及術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況進(jìn)行觀察與分析。 結(jié)果 試驗(yàn)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于對照組且在大便控制和住院時間方面優(yōu)于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 單孔腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)效果顯著，是一種可行的手術(shù)方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 單孔腹腔鏡；低位直腸癌；保肛；效果

[中圖分類號] R735.3+7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0226-02

低位直腸癌是指腫瘤距離肛管齒狀線不超過6 cm的一種直腸癌[1]，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示此種直腸癌患病率占全部直腸癌的65%～75%[2]，其對患者生活質(zhì)量造成極大影響，而近年來外科手術(shù)治療由以往單純的注重解剖轉(zhuǎn)變?yōu)楦印叭诵曰盵3]，并且腹腔鏡技術(shù)日益成熟，本文筆者利用單孔腹腔鏡技術(shù)實(shí)施低位直腸癌保肛手術(shù)，以期取代傳統(tǒng)手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2012年1月在本院實(shí)施單孔腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)者共計28例，所有患者均經(jīng)直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡等輔助檢查確診為低位直腸癌。同時對存在以下情況者給予排除：（1）心、腦、肝及腎等重要臟器存在嚴(yán)重疾患者；（2）發(fā)生臟器侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）腹部存在大手術(shù)者；（4）腸梗阻和穿孔者；（5）難以配合完成本次研究規(guī)定者。28例實(shí)施單孔腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)者，男18例，女10例，年齡38～70歲，平均（58.00±2.00）歲，病理分型：低分化腺癌12例，中分化腺癌9例，高分化腺癌7例。Dukes分期：A期12例，B期9例，C期7例。將此28例實(shí)施單孔腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)者視為試驗(yàn)組，同時選取以往實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)的20例低位直腸癌者為對照組，對兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 觀察方法

對兩組低位直腸癌患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性觀察與分析，同時由專人負(fù)責(zé)對兩組患者所實(shí)施的手術(shù)方法、手術(shù)效果和手術(shù)并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計、整理，然后對其結(jié)果進(jìn)行有效分析。

1.3 手術(shù)方法

試驗(yàn)組患者給予單孔腹腔鏡保肛手術(shù)，（1）患者全身麻醉處理后取截石位，頭低位15°。（2）于臍周下緣行1 cm切口，穿刺置入腹腔鏡探查，然后將切口向下縱行延長3 cm，切開皮膚和皮下脂肪組織。（3）于腱膜上穿刺放置3枚Trocar，其上角為10 mm的腔鏡孔道、左下角為5 mm的把持鉗通道、右下角為12 mmTrocar以便放置超聲刀等。（4）上提盆腔內(nèi)直腸上段以充分暴露直腸和乙狀結(jié)腸側(cè)方系膜，利用超聲刀對腸系膜表面漿膜實(shí)施切開處理，然后利用組織夾對腸系膜下動脈實(shí)施雙重夾閉后在遠(yuǎn)端進(jìn)行切斷處理。（5）順著骶骨前方往盆腔游離，圍繞直腸上段對盆底腹膜返折進(jìn)行切開且對直腸側(cè)韌帶進(jìn)行切斷，然后順著骶前間隙向盆腔深部實(shí)施逐層切開直至超過腫瘤下緣達(dá)肛提肌。（6）在切斷病灶遠(yuǎn)端腸管時，在腫瘤近端以切割閉合器橫行切斷腸管，隨后將包括病灶在內(nèi)的直腸經(jīng)肛門外翻拖出，從而在直視下進(jìn)行切除且閉合病變腸段，隨后翻轉(zhuǎn)納入腹腔內(nèi)。（7）撤除腹腔鏡器械后，在臍周部位行全層切開，通過此切口將直腸近側(cè)斷端提出至體外且在直視狀態(tài)下利用吻合器等進(jìn)行結(jié)扎和固定。（8）將腸管還納入腹腔，隨后對臍部切口腱膜進(jìn)行縫合，然后重建氣腹且穿刺放置套管。（9）經(jīng)肛門置入吻合器且在腹腔鏡監(jiān)視下于腹腔內(nèi)完成結(jié)腸斷端吻合。（10）盆腔留置引流管且經(jīng)臍部切口引出體外，然后對臍部切口進(jìn)行縫合。

對照組則給予傳統(tǒng)手術(shù)，參考全直腸系膜切除，在直腸系膜臟層和壁層間實(shí)施銳性分離且保留盆腔骶前自主神經(jīng)，隨后給予Miles手術(shù)進(jìn)行處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)均利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理分析，其中符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)且用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比

見表1。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況對比

見表2。試驗(yàn)組患者在大便控制和住院時間方面優(yōu)于對照組（P < 0.05）。

3 討論

目前研究顯示[4]直腸癌患病率僅次于胃癌和食管癌，其臨床表現(xiàn)以便血、膿血便、便秘和腹瀉為主，隨著病情進(jìn)展逐步出現(xiàn)排便梗阻、消瘦、乃至惡病質(zhì)等，而對于該病的治療目前以手術(shù)為主，包括保肛手術(shù)和不保肛手術(shù)，其中不保肛手術(shù)雖能有效切除腫瘤，但無法保留肛門括約肌，從而給患者生活質(zhì)量造成影響，而近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，對于低位直腸癌者實(shí)施保肛手術(shù)成為目前研究熱點(diǎn)。

鑒于此種情況，筆者利用單孔腹腔鏡技術(shù)對低位直腸癌者實(shí)施保肛手術(shù)治療且與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對比研究，從表1中兩組患者手術(shù)情況來看，單孔腹腔鏡技術(shù)在低位直腸癌中的保肛手術(shù)時間、手術(shù)出血量均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，同時表2顯示患者在大便控制及住院時間方面也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。究其原因是單孔腹腔鏡保肛技術(shù)[5]是介于常規(guī)腹腔鏡技術(shù)和“無瘢痕手術(shù)”之間的一種技術(shù)，該技術(shù)通過臍部天然皺褶的遮蔽效果而將手術(shù)瘢痕進(jìn)行隱藏，同時具有創(chuàng)傷小、出血量少、對臟器干擾小以及對腫瘤組織損傷小等優(yōu)勢，是較為理想的手術(shù)理念。但單孔腹腔鏡技術(shù)由于是通過單孔進(jìn)行各項(xiàng)操作，因此限制了操作空間以及存在視野局限等缺點(diǎn)，所以在利用單孔腹腔鏡保肛治療低位直腸癌時還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)操作中以術(shù)者為主，其鏡頭應(yīng)緊緊跟隨，助手的鏡桿應(yīng)及時與術(shù)者主操作器械的運(yùn)動軸線保持一致且達(dá)到如同一體樣的同軸聯(lián)動；（2）由于低位直腸癌所處位置特殊，盆底術(shù)野暴露較困難，因此可通過調(diào)節(jié)患者至頭低位且通過重力效應(yīng)使手術(shù)區(qū)堆積的小腸腸管離開操作區(qū)域，同時可利用下腹部經(jīng)皮穿刺縫線懸吊牽拉盆底前方組織以便充分暴露視野[6]。

總之，單孔腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)效果顯著且手術(shù)時間短、出血量少、患者機(jī)體恢復(fù)快且對生活質(zhì)量影響小，但該技術(shù)由于受到單孔限制，其操作存在一定難度，然而筆者認(rèn)為隨著對該技術(shù)研究深入和不斷改進(jìn)以及操作水平的提高，單孔腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)是一種可行的手術(shù)方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-04-26本文編輯：魏玉坡）