周 蕓 馮文靜 劉 博* 段金萍 劉 剛 趙小燕 左麗靜

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科北京市耳鼻咽喉科研究所 教育部耳鼻咽喉頭頸外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730;2.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京100016;3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射治療科，北京100021)

糖尿病患者主訴位聽(tīng)功能障礙(眩暈、聽(tīng)力下降、耳鳴、耳悶)者很常見(jiàn)。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多種病因引起的，以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病?？梢鹧?、耳、腎、神經(jīng)、心臟、血管等多系統(tǒng)組織慢性病變，導(dǎo)致相應(yīng)器官功能缺陷甚至衰竭［1］。Yang等［2］指出，目前中國(guó)20歲以上人群中，糖尿病患病率高達(dá)9.7%，糖耐量異常發(fā)生率高達(dá)15.5%。Tilling等［3］通過(guò)每年例行的糖尿病患者隨訪問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77例65歲以上糖尿病患者，摔倒的年發(fā)生率為39%，Lasisia等［4］研究指出，糖尿病患者伴發(fā)耳蝸前庭損害的發(fā)生率為79%，感音神經(jīng)性聾發(fā)生率達(dá)17%。糖尿病患者聽(tīng)力眩暈疾病發(fā)生率高，而國(guó)內(nèi)目前相關(guān)研究少，糖尿病患者及臨床醫(yī)師對(duì)此關(guān)注不夠，以致忽略耳部癥狀，出現(xiàn)更嚴(yán)重的合并癥，影響患者生活質(zhì)量。本研究旨在通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)評(píng)估，分析糖尿病致位聽(tīng)功能障礙的發(fā)生機(jī)制，從而為臨床糖尿病聽(tīng)力眩暈疾病的診治提供依據(jù)。

1 研究資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2011年12月期間，因眩暈/頭昏主訴于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉科就診、口服降糖藥物治療的2型糖尿病患者137人，納入條件:至少有一次眩暈發(fā)作史，主要癥狀為視物旋轉(zhuǎn)/自身旋轉(zhuǎn)、步態(tài)不穩(wěn)等。排除標(biāo)準(zhǔn):①主訴或檢查存在中耳疾患;② 耳部外傷和/或手術(shù)史;③有耳毒性藥物接觸史。

1.2 研究方法

將受試者按照糖尿病病程長(zhǎng)短分為2組，A組:糖尿病病程≤10年者，B組:糖尿病病程＞10年者。問(wèn)卷調(diào)查了解患者基本信息、眩暈/頭暈發(fā)作史與特點(diǎn)、既往史等?；颊呔邮茉敿?xì)的耳科檢查、前庭功能檢查及聽(tīng)力檢查，評(píng)估患者位聽(tīng)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本研究受試者共137例，其中A組115例，B組22例?；颊咂骄挲g(59.6±10.8)歲(范圍:29～83歲)。男性53人(28.7%)，女性84人(61.3%)。平均糖尿病病程(5.88±6.91)年(0～30年)。

2.2 糖尿病患者聽(tīng)力狀況

在137例糖尿病受試者中，85例(62.04%)存在聽(tīng)力損失(圖1)。其中A組115例，65例(56.52%)存在聽(tīng)力損失;B組22例，20例(90.90%)存在聽(tīng)力損失。經(jīng)χ2檢驗(yàn)可得，A組和B組聽(tīng)力損失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)(表1)，隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，患者聽(tīng)力損失發(fā)生率亦增高。A、B兩組間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)，但性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.807)。

圖1 糖尿病患者位聽(tīng)功能狀況Fig.1 Hearing and balance function in Patients with diabetes(n=137)

表1 糖尿病病程與聽(tīng)力損失的關(guān)系Tab.1 Relationship between the hearing loss and the duration of diabetes(n=137)

經(jīng)單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別及甲狀腺疾病等與糖尿病患者聽(tīng)力損失相關(guān)(P分別為0.02、0.001、0.017)。對(duì)受試者年齡進(jìn)行分組后行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別(P=0.073，OR=2.076)及糖尿病病程(P=0.047，OR=1.711)影響患者聽(tīng)力水平。另外，在該人群中，高血壓、高血脂、腦供血不足患者聽(tīng)力損失發(fā)病率較對(duì)照組高，分別為66.27%、63.77%、66.15%(頸椎病患者除外)，但經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 其他幾種慢性病與聽(tīng)力損失的關(guān)系Tab.2 The relationship between the hearing loss and several other chronic diseases n(%)

2.3 糖尿病患者前庭功能及相關(guān)因素分析

在137例受試者中，135例患者完成了前庭功能檢查，前庭功能障礙發(fā)生率高達(dá)84.44%(圖1)。對(duì)受試者糖尿病病程和前庭功能變量進(jìn)行χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P=0.360)，詳見(jiàn)表3。此外，糖尿病患者前庭功能障礙與聽(tīng)力損失不相關(guān)(χ2=1.025，P=0.311)。

另外，分析受試人群高血壓、高血脂、頸椎病等慢性疾病對(duì)前庭功能的影響發(fā)現(xiàn)，上訴疾病對(duì)糖尿病患者前庭功能無(wú)顯著影響，詳見(jiàn)表4。

表3 糖尿病患者前庭功能障礙Tab.3 Vestibular dysfunction of patients with diabetes n(%)

表4 其他常見(jiàn)慢性病與前庭功能障礙的關(guān)系Tab.4 Relationship between the vestibular dysfunction and several other chronic diseasesn(%)

2.4 糖尿病患者耳鳴狀況

在137例糖尿病受試者中，主訴存在耳鳴者94例(68.61%)，存在耳悶者49例(35.77%)，耳鳴同時(shí)伴隨聽(tīng)力損失患者68例(72.34%)(表5)，經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)得出，耳鳴與聽(tīng)力損失相關(guān)(χ2=13.483，P=0.000)，但與糖尿病病程無(wú)關(guān)(χ2=2.122，P=0.112)。

表5 糖尿病患者耳鳴狀況Tab.5 Tinnitus in patients with diabetes(n=137)n(%)

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平提高，糖尿病發(fā)病率也逐年上升。據(jù)世界衛(wèi)生組織2002年預(yù)測(cè)［5］，到2025年全世界糖尿病患者將增加122%，總數(shù)達(dá)3億人群。研究［6-7］顯示，糖尿病患者位聽(tīng)功能障礙發(fā)生率高。Perez等［6］對(duì)76例糖尿病患者進(jìn)行前庭功能檢查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者前庭功能損傷發(fā)生率為68.4%。Gawron等［7］早在2002年即指出，糖尿病微血管病變可導(dǎo)致患者耳蝸前庭功能障礙，進(jìn)而影響患者的平衡功能。而在本組研究中，糖尿病患者前庭功能障礙和聽(tīng)力損失(聽(tīng)力損失分級(jí)按照WHO標(biāo)準(zhǔn))的發(fā)生率分別為84.44%、62.04%，該數(shù)據(jù)較Lasisi［4］、Perez等［6］的數(shù)據(jù)發(fā)病率高，考慮可能與本組受試者均因眩暈/頭暈癥狀就診有關(guān)。另外，糖尿病患者主訴單側(cè)或雙側(cè)耳鳴者高達(dá)68.61%，主訴耳悶堵感者達(dá)35.77%。

聽(tīng)力損失尤其是老年聾對(duì)患者的身心健康會(huì)產(chǎn)生非常重要的影響，大大降低患者的生活質(zhì)量［8］，而老年聾病因復(fù)雜，目前仍缺乏有效的治療方案。另外，糖尿病可致患者前庭功能障礙，出現(xiàn)眩暈、步態(tài)不穩(wěn)甚至跌倒等癥狀。Zaida等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在既定時(shí)間段內(nèi)，大于65歲的糖尿病患者因摔傷而就診的概率幾乎是對(duì)照組的3倍，這是導(dǎo)致老年人殘疾和死亡的重要原因。因此通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行聽(tīng)力眩暈疾病篩查，早期發(fā)現(xiàn)并診斷該人群聽(tīng)力損失、平衡功能障礙等疾病，并盡早采取積極的治療措施，預(yù)防重度聽(tīng)力損失、跌倒等合并癥對(duì)患者顯得尤為重要。

糖尿病致耳蝸前庭損害的機(jī)制目前尚不明確，分析原因可能與糖尿病周圍神經(jīng)病變和微血管病變有關(guān)。本研究顯示，隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，患者聽(tīng)力損失發(fā)生率逐漸上升。分析原因認(rèn)為，隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，周圍神經(jīng)和微血管出現(xiàn)病變，并逐漸加重。由于前庭感受終器的血液供應(yīng)為單一的終末支，相對(duì)容易受損。當(dāng)周圍神經(jīng)與微血管病變累及內(nèi)耳時(shí)，患者即出現(xiàn)聽(tīng)力下降、頭暈、耳鳴等不適。李鵑等［10］研究表明，糖尿病微血管病變可以同時(shí)累及前庭系統(tǒng)的外周和中樞部分。國(guó)外亦有相關(guān)數(shù)據(jù)［11-12］證實(shí)該觀點(diǎn)，如Tomisawa H等［11］通過(guò)生物解剖發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者基底膜增厚，管腔變窄，可進(jìn)一步造成血管紋缺血萎縮，從而影響內(nèi)耳的血液循環(huán)，導(dǎo)致聽(tīng)力下降。由于耳蝸神經(jīng)節(jié)與前庭神經(jīng)節(jié)鄰近，具有共同的神經(jīng)鞘。因此糖尿病周圍神經(jīng)病變可同時(shí)波及聽(tīng)神經(jīng)和前庭神經(jīng)，造成患者耳鳴、聽(tīng)力下降、眩暈等位聽(tīng)功能減退癥狀［12］。

此外，已有研究證明，糖尿病致聽(tīng)力損失可能與基因異常表達(dá)有關(guān)，如Howes等［13］發(fā)現(xiàn)，母系遺傳性糖尿病伴耳聾原因(maternally inherited diabetes and deafness，MIDD)與線粒體DNA發(fā)生3243A—G點(diǎn)突變有關(guān)，而其聽(tīng)力喪失的進(jìn)展可能與線粒體DNA異質(zhì)性程度相關(guān)。Nishio等［14］研究證明，糖尿病患者突發(fā)性耳聾的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者(OR值分別為6.326、1.214)，且與糖尿病患者攜帶CFH Y402H小等位基因有關(guān)。目前已有研究［15］發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并感音性耳聾的患者WFSl基因存在突變［15］。

在本研究中，患者前庭功能障礙均為周圍性前庭功能障礙，且與糖尿病病程無(wú)顯著相關(guān)性，這與李鵑等［10］提出的糖尿病前庭功能損傷由前庭周圍性逐漸向前庭中樞系統(tǒng)進(jìn)展的結(jié)論不一致。目前尚無(wú)相關(guān)資料證實(shí)，有待今后進(jìn)一步探索。

本研究顯示，糖尿病患者耳鳴發(fā)生率高，且與聽(tīng)力損失相關(guān)。在94例耳鳴患者中，68.6%的患者同時(shí)存在聽(tīng)力損失。Martines等［16］研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴產(chǎn)生與年齡、焦慮抑郁及應(yīng)激反應(yīng)等眾多因素有關(guān)，而聽(tīng)力損失造成患者聽(tīng)覺(jué)通路改組則可能是耳鳴感知異常的主要機(jī)制。

本研究中伴隨高血壓、高血脂、頸椎病等慢性病的糖尿病患者聽(tīng)力眩暈疾病發(fā)生率高，但與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與劉博等［17］、Chavez-Delgado等［18］提出的高血壓、高血脂等慢性疾病與患者耳蝸前庭功能障礙相關(guān)的結(jié)論不一致。經(jīng)分析可能與本組研究對(duì)象均為糖尿病患者、無(wú)法排除糖尿病因素在統(tǒng)計(jì)中的影響有關(guān)。目前眾多研究［19-21］證明，高血壓、高血脂等慢性疾病與糖尿病關(guān)系密切。該差異有待今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

結(jié)語(yǔ):糖尿病患者聽(tīng)力眩暈疾病發(fā)生率高，且聽(tīng)力損失與糖尿病病程相關(guān)。性別對(duì)患者聽(tīng)力損失亦有影響(男性高于女性)。此次調(diào)查的目的在于發(fā)現(xiàn)糖尿病與聽(tīng)力眩暈疾病的相關(guān)性，進(jìn)一步探索發(fā)病機(jī)制。一方面提醒臨床醫(yī)師及患者本人關(guān)注糖尿病聽(tīng)力眩暈疾病，同時(shí)也為制定糖尿病聽(tīng)力眩暈疾病的規(guī)范化診療方案提供依據(jù)。

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