李昌立

(廬江縣人民醫(yī)院，安徽 廬江 231500)

消化道惡性腫瘤因發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，一直是臨床的研究重點(diǎn)［1］。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和規(guī)范以及多種治療手段的綜合運(yùn)用，消化道惡性腫瘤的預(yù)后有所改善，但是5年生存率仍僅在50%左右。2009年5月～2011年12月，我們對(duì)24例消化道惡性腫瘤患者于術(shù)中腹腔內(nèi)植入氟尿嘧啶植入劑(中人氟安)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院普外科收治的消化道惡性腫瘤患者48例，男31例，女17例;中位年齡54.6歲。其中胃癌21例，結(jié)腸癌15例，直腸癌12例。病理學(xué)分期為Ⅲa期22例，Ⅲb期26例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理學(xué)確診并行根治性手術(shù)治療;②術(shù)前評(píng)估腫瘤分期為Ⅲa～Ⅲb期;③同意術(shù)中使用氟尿嘧啶植入劑進(jìn)行化療;④術(shù)前未進(jìn)行相關(guān)化療;⑤無(wú)手術(shù)禁忌證;⑥ECOG評(píng)分0～2分;⑦血液學(xué)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①全身其他臟器情況無(wú)法接受手術(shù)治療;②嚴(yán)重心肺功能障礙;③急診手術(shù)或急性炎癥期患者;④術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者;⑤術(shù)前使用免疫抑制藥物者。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一位主任醫(yī)師主刀施術(shù)。胃癌患者行胃癌根治性手術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù))，依據(jù)腫瘤位置行全胃、近半胃或遠(yuǎn)半胃切除術(shù)，清掃第1、2站淋巴結(jié);結(jié)直腸癌行左半結(jié)腸癌根治術(shù)、右半結(jié)腸癌根治術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)或直腸癌根治術(shù)，包括腸系膜旁和腸系膜根部淋巴結(jié)清掃;納入的直腸癌病例均未行Miles手術(shù)。觀察組在事先取得患者及家屬知情同意后于手術(shù)剝離面植入中人氟安:關(guān)腹前根據(jù)腫瘤部位將中人氟安400 mg播散于瘤床(不直接接觸吻合口)、腹腔內(nèi)及系膜血管走行區(qū)域，表面噴灑生物蛋白膠固定;植入范圍距吻合口至少2 cm以上，以避免化療藥物對(duì)吻合口的愈合產(chǎn)生影響，同時(shí)注意植入藥物要均勻，防止局部藥物過(guò)量。兩組術(shù)后均予FOLFOX方案化療。

1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)前1 d和術(shù)后7 d分別抽取靜脈血分離血清，測(cè)定谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血尿素氮(BUN)、肌酐(CR)水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，觀察術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、不完全性腸梗阻、切口感染、化學(xué)性腹膜炎、盆腔積液)發(fā)生情況及2年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。所得數(shù)據(jù)均用表示，計(jì)數(shù)資料作χ2或精確概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料作成組t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后肝腎功能指標(biāo)及ALT比較 見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組各指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。

2.3 2年生存率 所有患者門診或電話隨訪2 a，觀察組和對(duì)照兩組分別成功隨訪到22、20例。觀察組死亡12例，對(duì)照組死亡14例。Kaplan-Meier法分析發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組2年生存率分別為45.4%(10/22)和30%(6/20)，Log-rank 檢驗(yàn) χ2=3.93，P＜0.05。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后肝腎功能指標(biāo)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(n=24，)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后肝腎功能指標(biāo)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(n=24，)

組別 ALT(U/L) AST(U/L) CR(μmol/L) BUN(mmol/L) WBC(1×109/L)觀察組術(shù)前1 d 24.6 ± 9.3 23.0 ±7.6 64.1 ±3.4 2.7 ±0.8 2.6 ±0.5術(shù)后7 d 38.2 ±13.7 44.2 ±8.1 68.7 ±2.2 2.3 ±0.4 2.4 ±0.3對(duì)照組術(shù)前 1 d 22.8 ± 6.2 25.2 ±4.4 62.5 ±6.4 2.4 ±0.2 2.4 ±0.4術(shù)后7 d 36.9 ± 7.4 49.3 ±6.5 64.4 ±4.9 2.5 ±0.8 2.7 ±0.4

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［例(%)］

3 討論

胃癌和結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率高，多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)是中晚期，預(yù)后差。2005年的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，全世界每年約有934000例新增胃癌病例，死亡病例達(dá)700000例，居惡性腫瘤死亡第2位;世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第344位，死亡率居第4位［1］。在美國(guó)，雖然結(jié)直腸癌死亡率有下降趨勢(shì)，但仍然占據(jù)惡性癌癥死亡率第2位。在我國(guó)，胃癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均居常見(jiàn)惡性腫瘤的前5位［2，3］。

腫瘤復(fù)發(fā)是胃癌和結(jié)直腸癌患者死亡的重要原因，約50%的進(jìn)展期胃癌患者在5 a內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)而死亡，腹膜轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期胃癌轉(zhuǎn)移的重要形式，其發(fā)生率在10%左右［4～6］，腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌復(fù)發(fā)的主要途徑，約占50%［7］?！胺N子—土壤”學(xué)說(shuō)是腫瘤腹膜種植的機(jī)理之一。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)不同癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移潛能是不同的，高轉(zhuǎn)移潛能的癌細(xì)胞存在腹膜種植轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)性。研究證實(shí)，腹腔灌注化療可降低胃癌和結(jié)直腸癌術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移率，提高生存率［8］。我國(guó)研制的氟尿嘧啶植入劑已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得一定的臨床療效［9，10］。其是消化道腫瘤化療的傳統(tǒng)經(jīng)典藥物，特點(diǎn)是一方面能持久保持植藥區(qū)藥物的高濃度，又能減少全身不良反應(yīng)，是手術(shù)后消滅殘留癌細(xì)胞的有效方法，其臨床療效已得到許多學(xué)者的認(rèn)可。周益龍等報(bào)道，直腸癌患者術(shù)中植入中人氟安可減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。隨著中人氟安在臨床上的廣泛應(yīng)用，其安全性及對(duì)術(shù)后患者康復(fù)的影響越來(lái)越受到重視。多項(xiàng)研究報(bào)道，術(shù)中應(yīng)用中人氟安對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯影響。江洪等報(bào)道食管癌術(shù)中應(yīng)用中人氟安者術(shù)后切口感染的發(fā)生率增加，但肝腎功能和免疫功能與對(duì)照組相比無(wú)明顯改變。魏國(guó)等［9］和李沛雨［10］報(bào)道，胃癌和直腸癌患者術(shù)中使用中人氟安是安全的，與對(duì)照組相比，除術(shù)后切口感染發(fā)生率增加外，其他并發(fā)癥無(wú)明顯增加。本研究觀察組及對(duì)照組ALT、AST、BUN、CR、WBC 水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;觀察組2年生存率明顯高于對(duì)照組。

消化道惡性腫瘤患者采用靜脈化療，會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，通常為消化道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)血管損傷、機(jī)體免疫功能抑制等，且無(wú)法獲得較高和持久的腹腔內(nèi)藥物濃度，預(yù)防腫瘤腹膜種植轉(zhuǎn)移的作用十分有限。腹腔內(nèi)局部化療(術(shù)中腹腔灌洗、術(shù)后早期腹腔灌注化療)等容易引起腹腔感染、藥物濃度波動(dòng)大可能加重腸粘連等。中人氟安可在腹腔內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)揮作用，保持腹腔內(nèi)平穩(wěn)的藥物濃度，不會(huì)產(chǎn)生靜脈化療的嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究觀察組切口感染例數(shù)高于對(duì)照組，余并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異。證實(shí)，消化道惡性腫瘤術(shù)中植入中人氟安療效確切，且較為安全，值得借鑒。

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