汪 波，朱 斌，賀興友，陳要武

(畢節(jié)市人民醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551700)

結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦)大多伴有明顯的顱內(nèi)壓增高，且顱內(nèi)壓增高往往是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。因此，降顱壓治療對結(jié)腦患者的治療成功尤為重要。2008年1月～2011年1月，我們將吡拉西坦注射液用于結(jié)膜伴高顱壓患者，并與甘露醇注射液的降顱壓效果比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的結(jié)腦患者82例，男41例，女41 例;年齡(43.5 ±6.8)歲，病程(6 ±2.2)d。均符合王維治主編的《神經(jīng)病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且入院后第一次腰穿測顱內(nèi)壓均≥200 mmH2O。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝、腎功能損害;②心功能不全;③妊娠或哺乳期;④已知對吡拉西坦或甘露醇過敏。治療過程中如出現(xiàn)以下情況之一退出研究:①嚴(yán)重不良反應(yīng);②過敏反應(yīng);③臟器功能衰竭;④未達(dá)到預(yù)期效果或因病情需要合并使用其他降顱壓的治療;⑤患者拒絕或不能遵從本研究方案。所有患者隨分為觀察組和對照組各41例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有病例入院首次腰穿測顱內(nèi)壓并留取腦脊液送檢，明確診斷后，用硬膜外麻醉包行腰穿并在腰大池留置引流管，患者側(cè)臥位時(shí)測量引流管內(nèi)腦脊液的垂直高度即為顱內(nèi)壓，所有患者在研究前均簽屬了知情同意書，并經(jīng)過我院的倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療及觀察方法 觀察組采用20%毗拉西坦注射液100 mL，快速靜滴，10 min內(nèi)輸完，1次/6～8 h，連續(xù)使用6 d;對照組采用20%甘露醇注射液125 mL，快速靜滴，余治療方案兩組相同。觀察兩組治療前(T0)及治療后 10(T1)、30(T2)、60(T3)、120(T4)、180(T5)、360 min(T6)時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓，當(dāng)顱內(nèi)壓低于180 mmH2O停止用藥。治療前和用藥期間密切觀察患者頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征等癥狀和體征。分析各時(shí)間段顱內(nèi)壓變化幅度，比較其顱內(nèi)壓變化特點(diǎn)。治療期間密切觀察患者癥狀、體征和不良反應(yīng)，監(jiān)測血尿常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。對兩組不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓水平做正態(tài)性檢驗(yàn)，以確定統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析方法，對符合正態(tài)分布的兩組資料采用t檢驗(yàn)比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓水平，各時(shí)間段顱內(nèi)壓下降幅度和兩組降顱壓峰值出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)、藥物作用持續(xù)時(shí)間。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓變化 見表1。由表1可見，兩組在T1即觀察到顱內(nèi)壓的下降，在T2降顱壓作用達(dá)到最強(qiáng)，T3后顱內(nèi)壓逐漸上升，在T6顱內(nèi)壓上升至接近治療前的水平。

表1 治療前后各時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓變化(n=41，mmH2O，)

表1 治療前后各時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓變化(n=41，mmH2O，)

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6觀察組 318±31275±25156±36158±31179±21198±32307±29對照組 316±31275±28152±33160±29189±31211±28311±35

2.2 各時(shí)間段顱內(nèi)壓變化幅度 見表2。兩組各時(shí)段顱內(nèi)壓變化幅度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

表2 各時(shí)間段顱內(nèi)壓變化幅度(n=41，mmH2O，)

表2 各時(shí)間段顱內(nèi)壓變化幅度(n=41，mmH2O，)

組別T1 T2 T3 T4 T5 T6觀察組43±7 54±19 50±18 39±11 23±7 9±3對照組46±6 49±15 43±19 35±16 23±5 7±2

2.3 顱內(nèi)壓變化特點(diǎn) 見表3。兩組顱內(nèi)壓變化特點(diǎn)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

表3 顱內(nèi)壓變化特點(diǎn)比較(n=41，)

表3 顱內(nèi)壓變化特點(diǎn)比較(n=41，)

組別 起效時(shí)間(min)高峰時(shí)間(min)持續(xù)時(shí)間(min)平均變化幅度最大變化幅度觀察組13 30 360 35±10 54±19對照組15 30 360 34±13 49±15

2.4 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀加重的情況，監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)均無異常，觀察組5例患者出現(xiàn)輸液部位明顯疼痛，但均能忍受。

3 討論

徐評議等［2］報(bào)道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的病死率為22.5%，其主要死因?yàn)楦唢B壓。因此，降顱壓治療是成功治療結(jié)腦的重要環(huán)節(jié)。降顱壓治療藥物最有效也最常用的是高滲脫水藥，其中以20%甘露醇為代表性藥物，但甘露醇有引起腎功能損害等不良反應(yīng)，且連續(xù)多次使用后脫水作用會降低，并可引起反跳，故而限制了其臨床應(yīng)用。

吡拉西坦自1963年問世以來，作為腦代謝改善劑應(yīng)用廣泛，其臨床有效性和安全性也得到了廣泛的認(rèn)可。吡拉西坦屬氨基丁酸的環(huán)狀衍生物，主要用于改善腦代謝，對顱腦損傷有一定保護(hù)作用。近年來，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其具有降低顱內(nèi)壓作用，多位學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，較大劑量的20%毗拉西坦注射液有較強(qiáng)的降顱內(nèi)壓作用，其作用與同劑量甘露醇效果相當(dāng)［3］，但對其用于顱內(nèi)感染性疾病降顱壓治療尚未見諸報(bào)道。吡拉西坦作為一種神經(jīng)營養(yǎng)藥，能改善大腦能力代謝，提高腦細(xì)胞抗缺氧的能力，其脫水的機(jī)理與甘露醇相似，均為滲透性脫水［4～6］。還有研究認(rèn)為，吡拉西坦能提高腦細(xì)胞對葡萄糖的利用率，增加腺苷三磷酸/腺苷二磷酸的比值，改善能量儲備，減輕或消除酸中毒而減輕腦水腫，同時(shí)加速蛛網(wǎng)膜粒對腦脊液的吸收減少腦脊液的量，由于能量供應(yīng)得到恢復(fù)，腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制趨于正常，腦毛細(xì)血管和小靜脈張力增加而減少腦血管的容積。通過以上機(jī)理，顱內(nèi)壓會很快下降［7，8］?？梢姡晾魈菇碉B壓的機(jī)制比甘露醇更復(fù)雜，作用的環(huán)節(jié)也更多。本研究顯示，對結(jié)腦合并高顱壓的患者，吡拉西坦注射液與甘露醇注射液在降顱壓強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。吡拉西坦較常出現(xiàn)的不良反應(yīng)為輸液局部的疼痛，考慮與藥物濃度高以及輸注速度快有關(guān)，但大多能夠忍受而不影響治療。在用藥不超過3 d的情況下，兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明短期使用均較為安全，而長期使用的安全性還需進(jìn)一步的觀察比較。

總之，吡拉西坦注射液用于結(jié)腦降低顱內(nèi)壓，效果確切，優(yōu)于甘露醇。

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