白 云 林 鋒 寧亮忠 廣西自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院（賀州 542800）

水腫是糖尿病腎病中、晚期的常見癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎消”、“腎勞”、“水腫”、“下消”、“尿濁”的范疇，目前西醫(yī)多為對(duì)癥治療，如采用利尿劑等，效果不明顯且容易引起副作用［1］。2011年1月～2012年6月，筆者采用本院自擬腎病方治療糖尿病腎病水腫患者，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選取我科治療的60例糖尿病腎病患者，其中男性32例，女性28例，年齡47～65歲，平均年齡（54.9±6.2）歲，病程為9～16年，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，兩組患者的年齡、性別構(gòu)成具有可比性。入選患者均有不同程度水腫，2型糖尿病的診斷參照1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候診斷參照2007年版《糖尿病中醫(yī)防治指南》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的相關(guān)內(nèi)容，氣虛和血瘀等癥候的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中氣虛為神疲乏力、脈細(xì)無(wú)力、少氣懶言、自汗等。血瘀為腰部刺痛，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，唇舌紫暗、瘀斑、靜脈怒張等。排除其他疾病引起的水腫，如嚴(yán)重的心臟及肝臟疾病。排除近期內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷及嚴(yán)重感染，晚期腎衰竭患者。

治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)治療，保證足夠熱量，采用糖尿病飲食，限制蛋白攝入，依據(jù)患者血糖情況使用降糖藥物控制，采用ACEI、鈣離子阻滯劑等藥物控制血壓。治療組在此基礎(chǔ)上加用腎病方（根據(jù)臨床癥狀加減）山藥、熟地黃、益母草各15g，知母、茯苓、旱蓮草、女貞子、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、牛膝、地骨皮、甘草各10g，每日1劑，水煎取汁分早、晚服用。治療8周后比較兩組患者的各中醫(yī)癥狀的變化及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)2004年制定的《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（草案）》，分別于治療前、治療后按照中醫(yī)癥狀記分法記錄所有患者的臨床癥狀及體征，觀察積分變化。治療后單項(xiàng)癥狀療效的評(píng)定：顯效為癥狀積分值下降超過(guò)2／3；有效為癥狀積分值下降介于1／3至2／3間；無(wú)效為癥狀積分值降低不足1／3。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：24h尿蛋白定量、血漿白蛋白（ALB）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肌酐（scr）、尿素氮（BUN）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）和高密度脂蛋白（HDL－C）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，療效等計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查中的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)分析差異性，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 兩組患者治療前、后單項(xiàng)癥狀療效的比較（見表1、表2）：①所有患者均有水腫，其次為神疲力乏，脈細(xì)無(wú)力；自汗，少氣懶言，腰部疼痛，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，唇舌暗紫等較為常見。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者上述癥狀體征差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。②治療8周后，治療組水腫，神疲力乏、脈細(xì)無(wú)力等主癥的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而自汗，腰部疼痛，肢體麻木，唇舌暗紫的改善也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05））。

表1 兩組患者治療前各單項(xiàng)癥狀體征的比較

表2 兩組患者治療后單項(xiàng)癥狀療效的比較

兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化（見表3）：①治療8周后，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，治療組以及對(duì)照組在24h蛋白尿定量，血糖控制，血脂控制上較治療前均有不同程度的改善（P＜0.05）；②組間比較發(fā)現(xiàn)，治療組在24h蛋白尿定量，ALB、HbA1c，血脂改善上較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05），提示腎病方的療效更為顯著。

表3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化

討 論 糖尿病腎病可分為早、中、晚三個(gè)階段，早期為氣陰兩虛，主要為腰酸膝軟，夜尿頻多等，一般無(wú)水腫癥狀。中期為脾腎兩虛，包括腰酸乏力，夜尿頻多。此期可出現(xiàn)水腫，或者舌質(zhì)淡胖暗紅，脈沉細(xì)。晚期可見全身浮腫，尤其以下肢為重，伴有乏力，面色晦暗，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)淡胖、紫暗，夜尿頻多等癥狀［2］。病機(jī)在于消渴日久，五臟皆弱，氣血陰陽(yáng)虛衰而致病。初期為氣陰兩虛，肝腎不足，多見倦怠乏力、咽干口燥、口渴喜飲、氣短懶言而水腫癥狀并不顯著，中晚期為脾腎虧虛，陰損及陽(yáng)，絡(luò)脈瘀阻，水腫加重［3］。糖尿病腎病以微血管損害為主的腎小球病變，其病理學(xué)表現(xiàn)為典型的腎小球結(jié)節(jié)性硬化或者彌漫性腎小球硬化。臨床研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病與血糖、血脂升高所致的腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變，血小板功能亢進(jìn)等有關(guān)，這些因素使腎組織局部血流速度降低，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，腎小球硬化［4］。

本次研究中列入的研究對(duì)象均有不同程度的水腫，提示患者均為糖尿病腎病中、晚期，采用自擬腎病方治療8周后，治療組患者的24h蛋白尿定量，ALB、HbA1c，血脂改善上較對(duì)照組更為明顯，提示腎病方對(duì)于降低尿蛋白，調(diào)節(jié)糖代謝和脂代謝水平上作用顯著，從而改善水腫，神疲力乏、脈細(xì)無(wú)力等癥狀上效果明顯，全方利水消腫，氣虛、血瘀等癥標(biāo)本兼治。

茯苓性平味甘、淡，為心脾腎經(jīng)，可健脾補(bǔ)中，利水滲濕?！端帉?duì)》中認(rèn)為茯苓與黃芪共用，可補(bǔ)脾肺之氣，引諸藥下行固腎?！侗静菅芰x》認(rèn)為其行水之功。《本經(jīng)》提及可“主胸脅逆氣，利小便?！薄侗静菀浴分姓J(rèn)為茯苓佐人參等補(bǔ)劑可補(bǔ)腎虛，提示具有固腎的作用［5］?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，茯苓不但具有緩慢持久的利尿作用，而且還可平衡體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)。有研究表明，茯苓可減少腸道吸收葡萄糖，應(yīng)用于糖尿病患者可降低空腹及餐后血糖。

山茱萸性微溫，味酸澀，行肝腎經(jīng)，收斂固澀益肝補(bǔ)腎，自古多用于配伍治療消渴證［6］?！秳e錄》記載山茱萸安五臟，益精，通九竅，止小便利?！端幮哉摗氛J(rèn)為其具有補(bǔ)腎氣，填精髓，固澀精氣，具有降低尿蛋白的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)山茱萸具有增加紅細(xì)胞超氧化物歧化酶（SOD）活性的作用，可對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化而避免動(dòng)脈硬化，還可降低血清甘油三酯、膽固醇。

澤瀉性寒味甘，入腎膀胱經(jīng)，行利水滲濕泄熱之功效，對(duì)糖尿病腎病水腫患者的消腫效果顯著［7］。《別錄》記載澤瀉可補(bǔ)虛損五勞，起陰氣，止泄精，消渴，三焦水?！，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉具有降血糖降血壓的作用。另外，在高血脂家兔或大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，澤瀉的提取物可明顯抑制其血清膽固醇含量，并兼有抗血小板聚集、抗血栓形成的作用［8］。綜上所述，我們根據(jù)病情進(jìn)展，分清虛實(shí)、主次，用藥配比審時(shí)度勢(shì)，做到補(bǔ)瀉互用、互助。在辨證論治基礎(chǔ)上治療糖尿病腎病，有效的消除水腫等癥狀，提高了臨床療效，延緩了疾病的進(jìn)展。

［1］馬永譯，劉小謂.加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療糖尿病腎病42例臨證報(bào)道［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3（8）：484.

［2］劉玉寧，陳以平.糖尿病腎病腎小球硬化癥的中醫(yī)病機(jī)探討［J］.新中醫(yī)，2003，35（7）：8－9.

［3］楊栓柱，路 波，孫玲莉.糖尿病腎病患者舌下絡(luò)脈觀察分析［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（4）：421－423.

［4］侯志敏.自擬益氣通絡(luò)湯治療糖尿病腎病療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13（4）：127.

［5］蘇衍進(jìn)，王郁金.中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病26例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（1）：34.

［6］何 澤，樸春麗.解毒通絡(luò)保腎法治療35例糖尿病腎病臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，2（6）：165－167.

［7］李慶祥.自擬糖腎康方治療早期糖尿病腎病48例療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（2）48－49.

［8］范 軍.補(bǔ)中益氣湯加味治療糖尿病腎病100例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（8）：960－962.