汪 艷 張兆蓬 王學(xué)員 天津市紅橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（天津 300132）

血管性癡呆（Vascular Dementia，VD）是中老年人群的多發(fā)病、常見病，以記憶、認(rèn)知、言語、性格、行為、判斷力、注意力、邏輯推理等方面的精神減退或消失為主要表現(xiàn)，并影響患者的職業(yè)、日常生活、社會(huì)活動(dòng)的狀態(tài)［1］；是老年人癡呆的主要原因。據(jù)報(bào)道，我國(guó)65歲以上人群中癡呆的患病率為5%，其中VD的患病率為1.1%［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)老年人VD患病率為324／10萬，約有 VD患者420余萬人［3］；且其發(fā)病率有逐年遞增的趨勢(shì)。當(dāng)前，西醫(yī)尚無滿意的療法和藥物。筆者運(yùn)用電針配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療血管性癡呆49例，并與單純電針治療組對(duì)照，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 98例納入對(duì)象均為我院神經(jīng)內(nèi)科病房及門診2008年～2010年接診的VD患者，按隨機(jī)原則分為電針、經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療組49例和對(duì)照組49例。聯(lián)合治療組男23例，女26例；年齡68.1±4.2歲；病程8.45±3.21個(gè)月。對(duì)照組男22例，女27例；年齡67.9±4.7歲；病程8.61±3.27個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間在性別、年齡、病程等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4版《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM－Ⅳ）的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且癡呆持續(xù)6個(gè)月以上；②符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)（NINDS／AIREN）血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分［6］，文盲＜17分，小學(xué)文化＜20分，中學(xué)以上文化＜24分；④急性或亞急性發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，既往和近期有卒中發(fā)作史；病情波動(dòng)，呈階梯樣進(jìn)展；⑤常伴高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂癥等；⑥海金斯基（Hachinski）缺血指數(shù)評(píng)分（HIS）≥7分者［7］；⑦CT或 MRI證實(shí)腦內(nèi)有多灶性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血性病變；⑧排除癡呆其他原因；⑨入組時(shí)患者及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①阿爾茨海默病或其他原因的癡呆，或經(jīng)DSM－Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷為其他原因癡呆的病例；②既往有精神病史或家族精神病史；③腦器質(zhì)性病變、腫瘤、寄生蟲?。虎?患有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病和嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的患者，如惡性腫瘤、失語、視聽障礙等；⑤治療依從性差。

治療方法 兩組患者基礎(chǔ)治療均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科一般治療及基礎(chǔ)性疾病的常規(guī)治療。此外，所有患者都進(jìn)行基礎(chǔ)電針治療。

基礎(chǔ)電針治療采用醒腦開竅針刺法治療，操作：取穴內(nèi)關(guān)（雙）、人中、三陰交（雙）、風(fēng)池（雙）、百會(huì)、四神聰；常規(guī)皮膚消毒后，選用華佗牌30號(hào)1.5寸針灸針進(jìn)行針刺。各穴得氣后除人中穴外均連接G6805－2Ⅱ電針儀，選疏密波，頻率1.3～1.7Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，每次留針30min，1d1次，每周5次，連續(xù)治療8周。

電針、經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療組在基礎(chǔ)電針治療基礎(chǔ)上，加以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。操作方法如下：患者全身放松，舒適地坐于治療椅上，采用依瑞德公司生產(chǎn)的YRDCCY－I型磁場(chǎng)治療儀。治療師手握探頭（圓形線圈），正對(duì)聯(lián)合治療組患者頭顱右額葉前部背外側(cè)治療區(qū)域（DLPFC），調(diào)整治療參數(shù)，采用頻率10Hz，刺激強(qiáng)度80%MT（運(yùn)動(dòng)域值），刺激間隔20s，刺激時(shí)間1s，治療20min。1d1次，共治療8周。

對(duì)照組在基礎(chǔ)電針治療基礎(chǔ)上給予假性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，操作方法同聯(lián)合治療組，但進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激時(shí)僅將探頭垂直于患者顱骨，使信號(hào)不能穿過顱骨作用于大腦。

療效標(biāo)準(zhǔn) 采用1990年5月全國(guó)老年癡呆專題會(huì)議修訂的《老年呆病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》判定［8］。顯效：主要癥狀基本消失，神志清醒，定向健全，回答問題正確，反應(yīng)靈敏，生活能自理，能進(jìn)行一般社會(huì)活動(dòng)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分較治療前增加≥4分；有效：主要精神癥狀有所減輕或部分消失，生活基本自理，回答問題基本正確但反應(yīng)遲鈍，智力和人格仍有部分障礙，MMSE評(píng)分較治療前增加＞2分但＜4分；無效：主要癥狀無改變或病情有發(fā)展，生活不能自理，回答問題不準(zhǔn)確，神志癡呆，MMSE評(píng)分較治療前增加≤2分或下降者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，制成數(shù)據(jù)庫(kù)文件，采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理工作。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。采用χ2及兩兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

治療結(jié)果 見表1～3。

表1 治療組與對(duì)照組臨床療效比較（%）

表2 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較（）

表2 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較（）

注：兩組治療前后及兩組治療后按MMSE評(píng)分比較，差異均有顯著性意義。

組別 n 治療前 治療后P聯(lián)合治療組 4917.56±4.4724.59±5.52 ＜0.05對(duì)照組 4917.78±4.5623.87±5.38 ＜0.05

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較（）

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較（）

注：兩組治療前后及兩組治療后按MMSE評(píng)分比較，差異均有顯著性意義。

組別 n 治療前 治療后P聯(lián)合治療組 4921.56±10.4710.39±5.42 ＜0.05對(duì)照組 4921.78±10.3616.87±8.03 ＜0.05

討 論 血管性癡呆為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類命名，屬中醫(yī)學(xué)“呆病”、“善忘”、“語言顛倒”、“郁證”、“顛證”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為VD是由一系列腦血管因素導(dǎo)致腦血流量減低，腦實(shí)質(zhì)多發(fā)小灶性缺血改變和特定皮質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)功能缺失的結(jié)果，是由于大腦特定部位如額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)的血管源性損害所致。

研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療血管性癡呆可從多方面、多途徑起作用，對(duì)改善腦血流量、抗自由基損傷、擴(kuò)張血管、降低血液高凝狀態(tài)、抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)元均有較好的作用，為針灸防治癡呆提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)［10］。

經(jīng)顱磁刺激（TMs）是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的一種影響和改變大腦功能的生物刺激技術(shù)，它是利用時(shí)變磁場(chǎng)作用于大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的生物刺激技術(shù)。近年來，TMS技術(shù)作為一種無創(chuàng)性腦皮質(zhì)刺激方法已被應(yīng)用于各類腦系疾病的輔助治療中，但在血管性癡呆的治療中尚缺乏相關(guān)應(yīng)用報(bào)道。

本研究結(jié)果證明，電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療血管性癡呆，療效明顯優(yōu)于單純電針治療組，肯定了經(jīng)顱磁刺激針對(duì)血管性癡呆的輔助療效，為血管性癡呆的治療和科學(xué)研究開發(fā)了新途徑和新方式；同時(shí)進(jìn)一步拓寬了經(jīng)顱磁刺激的臨床應(yīng)用范圍，值得臨床加以推廣。但由于各種條件限制，本研究尚存在許多不足之處，比如研究樣本的含量偏少影響了試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；對(duì)試驗(yàn)條件進(jìn)行更進(jìn)一步的控制，將會(huì)使設(shè)計(jì)更趨完善，結(jié)果更有說服力；而經(jīng)顱磁刺激針對(duì)本病的療效機(jī)制探討也尚屬空白，還需要我們進(jìn)一步深入研究。

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