浦紅茜 江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院 215400

老年病人由于生理退變，循環(huán)系統(tǒng)的代償調(diào)節(jié)能力下降，當(dāng)體位改變或麻醉引起回心血量下降時，通過交感反射升高心率的代償能力降低，易引起血壓下降甚至嚴(yán)重的循環(huán)呼吸抑制［1］。因而對于老年病人，尤其是伴有心血管及呼吸系統(tǒng)異常者，尋求既能滿足手術(shù)要求又能盡量減少或避免其對循環(huán)及呼吸功能不良影響的麻醉方法一直是臨床關(guān)注的焦點，近年來，隨著腰－硬聯(lián)合麻醉（CSEA）技術(shù)的開展與成熟應(yīng)用，提高了臨床諸多手術(shù)的麻醉質(zhì)量與安全性，大大減少了手術(shù)及麻醉并發(fā)癥的產(chǎn)生。本文先采用不同劑量0.5%重比重羅哌卡因腰麻，隨后根據(jù)情況再經(jīng)硬膜外給藥，觀察其麻醉效果，現(xiàn)將麻醉情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行下肢骨科手術(shù)的老年病人80例，男46例，女34例，年齡70～92歲，ASAⅡ～Ⅲ級，手術(shù)為人工股骨頭置換術(shù)、全髖置換術(shù)、DHS內(nèi)固定術(shù)、髕骨骨折、脛骨骨折、踝骨骨折等。術(shù)前合并高血壓21例，冠心病6例，老慢支8例，肺部炎癥5例，肺氣腫4例，糖尿病7例，支氣管哮喘2例，腦梗死后遺癥5例，房顫3例，頻發(fā)房早2例，右束支傳導(dǎo)阻滯3例，左前分支傳導(dǎo)阻滯2例，貧血3例。術(shù)前完善各項檢查，對合并病予以對癥治療，調(diào)整肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。依據(jù)局麻藥劑量不同，隨機(jī)分為四組：A組1ml（5mg），B組1.5ml（7.5mg），C組2ml（10mg），D組2.5ml（12.5mg），每組20例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min均肌注苯巴比妥鈉0.1g，患者入手術(shù)室后常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測BP、HR、SpO2和ECG。開放上肢靜脈，輸入復(fù)方乳酸鈉，并常規(guī)吸氧。取患側(cè)在下臥位，于L2～3間隙行腰－硬聯(lián)合麻醉穿刺，腰穿成功后，注入重比重羅哌卡因（配方為0.75%羅哌卡因2ml＋10%葡萄糖1ml），注藥速度為0.2ml／s，然后向頭置入硬膜外導(dǎo)管，固定20min后，患者置于手術(shù)體位，若有腰麻阻滯平面消退不能滿足手術(shù)需要，經(jīng)硬膜外予以局麻藥，所有患者均不給予鎮(zhèn)靜藥，術(shù)中行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。

1.3 觀察指標(biāo) 在給藥后0.5、1、2、3、5、10、15、20min測定阻滯情況，采用針刺法測試感覺平面，以患側(cè)針刺無痛感為準(zhǔn)，記錄感覺阻滯起效時間、最高阻滯平面上界、感覺平面固定時間、感覺阻滯平面消退時間；運動阻滯采用改良Bromage評分法（0分：無阻滯；1分：不能抬腿而僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2分：不能屈膝而能屈踝關(guān)節(jié)；3分：下肢完全不能動），并觀察血流動力學(xué)變化及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

四組患者年齡、體重、身高、疾病種類、ASA分級構(gòu)成比差異無統(tǒng)計意義。四組患者在麻醉操作完（3～5min）即不感到患肢疼痛，感覺和運動阻滯起效時間差異無統(tǒng)計意義。阻滯平面固定時間B、C、D組都顯著長于A組（P＜0.05或P＜0.01），見表1，感覺阻滯消退時間B、C、D組亦都顯著長于A組（P＜0.05或P＜0.01）（見表1）。最高阻滯平面D組＞C組＞B組＞A組，A組有4例最高阻滯平面僅達(dá)T12，其中有2例因平面消退而經(jīng)硬膜外追加局麻藥，C組、D組分別有2例和12例阻滯平面高達(dá)T6以上。Bromage達(dá)3分，B、C、D組都顯著多于A組（P＜0.05或P＜0.01），見表2。四組間BP、HP、SpO2及不良反應(yīng)差異無顯著意義。

表1 四組患者患側(cè)感覺和運動阻滯效果（±s，n＝20）

表1 四組患者患側(cè)感覺和運動阻滯效果（±s，n＝20）

注：與 A組比較：＊P＜0.05，＃P＜0.01，△P＜0.05，▲P＜0.01。

最高阻滯平面A組 11.6±2.8 62.8±8.2 T11（T9～12組別 感覺平面固定時間（min） 感覺阻滯消退時間（min））B組 13.5±3.3＊ 75.6±10.2Δ T9（T7～11）C組 14.8±2.6＃ 98.2±9.6▲ T7（T5～9）D組 15.2±3.1＃ 120.5±11.8▲ T6（T4～8）

表2 患側(cè)Bromage評分比較〔n（%）〕

3 討論

隨著老年人口數(shù)量的增加。老年人骨科手術(shù)量亦相應(yīng)增多，但老年人重要臟器儲備及代償功能明顯下降，所以高齡且高危患者麻醉的關(guān)鍵在于最大限度地降低對心肺功能的干擾［2］，阻斷應(yīng)激反應(yīng)，全身麻醉或輔助靜脈用藥對循環(huán)、呼吸干擾大，增加了麻醉風(fēng)險和管理難度［3］。

近年來，CSEA用于老年患者下肢手術(shù)麻醉也有較多的報道，腰麻麻醉誘導(dǎo)時間短，鎮(zhèn)痛肌松都滿意，但是安全和效果好的關(guān)鍵在腰麻用藥量的掌握和適時補(bǔ)充硬膜外用藥［4］。本文從腰麻常用的重比重藥物觀察其安全、適宜的劑量。

本文根據(jù)文獻(xiàn)提到的羅哌卡因腰麻用于下腹部和下肢手術(shù)的常用劑量，設(shè)計了5、7.5、10、12.5mg四種不同劑量用于老年患者，結(jié)果顯示：（1）在麻醉操作完即不再感到患肢疼痛，減輕了患者的痛苦；（2）感覺阻滯消退時間，B、C、D組顯著長于A組，顯示劑量越大，阻滯時間越長；（3）最高阻滯平面，D組＞C組＞B組＞A組，亦顯示劑量越大，阻滯平面越高；（4）Bromage評分亦與劑量有關(guān)，劑量越大，下肢運動阻滯程度越深；（5）單側(cè)阻滯，患側(cè)在下，重比重局麻藥有足夠的時間與患側(cè)脊神經(jīng)根充分固定，其鎮(zhèn)痛完善，準(zhǔn)持時間長；（6）單側(cè)交感神經(jīng)阻滯及健側(cè)神經(jīng)未被阻滯，保持了血管的緊張性，而對循環(huán)有較小的影響［5］。

臨床觀察顯示，老年人下肢手術(shù)，脊神經(jīng)最高阻滯平面達(dá)T10較理想，四種劑量均可滿足或基本滿足下肢手術(shù)的麻醉要求，單側(cè)腰－硬聯(lián)合麻醉以其獨特優(yōu)勢既能做到鎮(zhèn)痛完善，患者舒適，又使副作用最少，還可以行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，對于下肢手術(shù)是一較理想的麻醉方法，但對于老年人這類手術(shù)麻醉則以7.5mg和10mg更加適宜。

［1］ 陳國振，陳傳義，張志輝，等.股骨頭置換術(shù)老年病人輕比重布比卡因單側(cè)連續(xù)腰麻的可行性〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（5）：338－341.

［2］ 井郁陌，王香梅，劉莉，等.腰－硬聯(lián)合麻醉用于高齡高?；颊呦轮中g(shù)的臨床觀察〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（6）：504－505.

［3］ 毛劍霞，許靖.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（4）：359.

［4］ 曹國平.腰麻－硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（10）：795.

［5］ 徐桂茹，賈方，桂曉臣，等.0.15%羅比卡因輕比重腰－硬聯(lián)合麻醉用于側(cè)臥位下肢骨科手術(shù)的可行性〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（7）：518－519.