姚逸臨 李和根 劉苓霜 趙麗紅 許玲 孫建立

肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，2/3的患者在確診時(shí)已屬中晚期肺癌，在治療中給患者帶來(lái)了巨大的軀體病痛和情緒障礙，諸如焦慮和抑郁等，這不僅會(huì)引起患者生存質(zhì)量的下降，而且足以導(dǎo)致其生物學(xué)改變。抑郁是腫瘤患者的常見癥狀，是一種情緒和生命力都低至絕望的心理紊亂狀態(tài)。抑郁者常常性格孤僻，對(duì)生活失去興趣，社會(huì)活動(dòng)減少，躲避他人，還可能有疼痛不適、心悸、視力模糊、口干、頭痛和惡心等不適主訴，嚴(yán)重者有自殺傾向[1]。焦慮是指以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經(jīng)癥性障礙，患者的焦慮與驚恐并非由實(shí)際威脅或危險(xiǎn)所引起，或其緊張不安與驚恐程度與現(xiàn)實(shí)處境不相稱，經(jīng)檢查證實(shí)并沒(méi)有相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。ZUNG抑郁自評(píng)量表（Self-reported Depression Scales, SDS）和ZUNG焦慮自評(píng)量表（Selfreported Anxiety Scales, SAS）為短程自評(píng)量表，具有很高的內(nèi)在一致性，簡(jiǎn)便且易于操作，可用于腫瘤患者抑郁障礙和焦慮障礙的評(píng)估和隨訪[2]。本研究采用SDS和SAS作為觀察指標(biāo)，對(duì)疏肝肺積方結(jié)合心理干預(yù)治療原發(fā)性支氣管肺癌患者的情緒障礙進(jìn)行觀察，為研究心理社會(huì)因素在腫瘤防治過(guò)程中的作用提供思路和方法，對(duì)綜合有效的治療癌癥、提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期提供重要的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性支氣管肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和原發(fā)性支氣管肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)臨床、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查確診的肺癌患者；③年齡在18歲-75歲之間；④準(zhǔn)備進(jìn)行化療的肺癌患者；⑤預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；⑥KPS≥60分；⑦無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害、無(wú)智力障礙；⑧小學(xué)及小學(xué)以上文化程度；⑨愿意加入研究者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往和目前有精神疾病和精神疾病家族史；②有智力或認(rèn)知功能障礙患者；③有精神疾病藥物或酒精依賴史；④伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥；⑤伴有其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病需要?？浦委熣?；⑥依從性差。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情急劇惡化需采用緊急處理措施；②由于病情需要暫停化療、連續(xù)化療未完成兩周期；③由于各種原因未能完成疏肝肺積方結(jié)合心理干預(yù)及資料填寫不全。

1.2 一般資料 本研究共入組140例原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者，全部病例來(lái)源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院及上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為疏肝肺積方結(jié)合心理干預(yù)加化療組和單純化療組。最終完成兩次調(diào)查的病例為118例，包括聯(lián)合治療組57例和單純化療組61例，22例由于各種原因脫落，完成率84.3%。對(duì)兩組患者治療前的一般情況包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、治療費(fèi)用、臨床分期、病理類型進(jìn)行檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 聯(lián)合治療組患者同時(shí)接受疏肝肺積方結(jié)合心理干預(yù)與化療，單純化療組患者僅接受化療，兩組患者都給予必要的對(duì)癥治療，疼痛者按照WHO三階梯原則給藥；骨髓抑制達(dá)II度及以上者，予重組人粒集落細(xì)胞刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）至恢復(fù)正常，化療前予以必要的止吐藥物。

1.3.1 疏肝肺積方結(jié)合心理干預(yù)治療 自患者入組化療前3天，開始服用中藥并進(jìn)行心理干預(yù)，直至第二次化療的第28天，為一個(gè)總療程。

1.3.1.1 中藥 以疏肝肺積方為基本方（生黃芪30 g，生白術(shù)15 g，北沙參15 g，石上柏30 g，七葉一枝花24 g，冰球子30 g，山萸肉12 g，仙靈脾15 g，玫瑰花9 g，八月札15 g，綠萼梅9 g），可酌情加減。

1.3.1.2 心理干預(yù) ①心理誘導(dǎo)教育：腫瘤相關(guān)知識(shí)，常見治療（手術(shù)、放療、化療）的不良反應(yīng)，有效病例的介紹；②行為訓(xùn)練：每日練習(xí)太極拳一次，約15 min；或進(jìn)行放松訓(xùn)練、引導(dǎo)性想象一次，約15 min；③個(gè)體化心理治療：因人而異施治，針對(duì)患者出現(xiàn)的不良心理表現(xiàn)如焦慮、抑郁等進(jìn)行個(gè)別交談，幫助患者認(rèn)識(shí)問(wèn)題，改善焦慮或抑郁情緒；④家庭成員配合治療：向聯(lián)合治療組家屬說(shuō)明綜合心理干預(yù)措施的意義，組織患者與家屬共同面對(duì)疾病，分擔(dān)不良情緒，并改善患者及家屬的心理狀態(tài)。

1.3.2 化療 采用NP方案：長(zhǎng)春瑞賓25 mg/m2d1, d8；順鉑75 mg/m2；或者GP方案：吉西他濱1,000 mg/m2d1, d8,d15；順鉑75 mg/m2；每28天為1個(gè)周期，兩個(gè)化療周期為1個(gè)總療程。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.4.1 SDS 入組化療前3天測(cè)定一次，第二次化療的第28天測(cè)定一次。由患者進(jìn)行填寫。每個(gè)條目均按4個(gè)等級(jí)，評(píng)分為1分-4分。20個(gè)條目中有10項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按上述1-4順序評(píng)分；其余10項(xiàng)是用正性詞陳述的，按4-1順序反向評(píng)分。將20個(gè)條目的各個(gè)得分相加，即得到粗分，用粗分乘以1.25以后取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高，抑郁癥狀越重。治療后較治療前評(píng)分下降為抑郁改善，治療后較治療前評(píng)分上升為抑郁加重。

抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=粗分/80。指數(shù)＜0.5者為無(wú)抑郁；0.50-0.59者為輕度抑郁；0.60-0.69者為中度抑郁；＞0.7者為重度抑郁。

1.4.2 SAS 入組化療前3天測(cè)定一次，第二次化療的第28天測(cè)定一次。由患者進(jìn)行填寫。每個(gè)條目均按4個(gè)等級(jí)，評(píng)分為1分-4分。20個(gè)條目中有10項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按上述1-4順序評(píng)分；其余5項(xiàng)是用正性詞陳述的，按4-1順序反向評(píng)分。將20個(gè)條目的各個(gè)得分相加，即得到粗分，用粗分乘以1.25以后取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高，焦慮癥狀越重。治療后較治療前評(píng)分下降為焦慮改善，治療后較治療前評(píng)分上升為焦慮加重。

焦慮嚴(yán)重度指數(shù)=粗分/80。指數(shù)在＜0.5者為無(wú)焦慮；0.50-0.59者為輕度焦慮；0.60-0.69者為中度焦慮；＞0.7者為重度焦慮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)后，如果服從正態(tài)分布及方差齊，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；如果不服從正態(tài)分布或方差不齊，則采用秩合檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SDS

2.1.1 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前后抑郁病例分布情況 由表1可見：聯(lián)合治療組患者治療后較治療前抑郁程度呈下降趨勢(shì)；單純化療組患者治療后較治療前抑郁程度呈上升趨勢(shì)。

2.1.2 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前后抑郁標(biāo)準(zhǔn)分及自身對(duì)照 聯(lián)合治療組患者治療后的抑郁評(píng)分與治療前相比明顯下降（42.85±9.58 vs 55.00±12.31, t=7.563,P＜0.01），單純化療組患者治療后的抑郁評(píng)分與治療前相比明顯上升（59.88±13.57 vs 50.94±11.37, t=6.767,P＜0.01），表明聯(lián)合治療組患者的抑郁情緒在治療后明顯改善，單純化療組患者的抑郁情緒在治療后較治療前明顯加重。

2.1.3 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前后抑郁標(biāo)準(zhǔn)分的組間比較 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前的抑郁評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（55.00±12.31 vs 50.94±11.37,t=1.861, P＞0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后的抑郁評(píng)分比單純化療組明顯下降（42.85±9.58 vs 59.88±13.57, t=7.914,P＜0.01），與單純化療組相比，聯(lián)合治療組患者治療后的抑郁情緒明顯改善。

2.2 SAS

2.2.1 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前后焦慮病例分布情況 由表2可見：聯(lián)合治療組患者治療后較治療前焦慮程度呈下降趨勢(shì)；單純化療組治療后較治療前焦慮程度呈上升趨勢(shì)。

2.2.2 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前后焦慮標(biāo)準(zhǔn)分及自身對(duì)照 聯(lián)合治療組患者治療后的焦慮評(píng)分與治療前相比明顯下降（37.98±8.39 vs 47.63±10.00, t=7.545,P＜0.01），單純化療組患者治療后的焦慮評(píng)分與治療前相比明顯上升（51.95±12.56 vs 44.51±10.22, t=7.006,P＜0.01），表明聯(lián)合治療組患者的焦慮情緒治療后較治療前明顯改善，單純化療組患者的焦慮情緒治療后較治療前明顯加重。

表1 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前后抑郁病例分布情況Tab 1 The distribution of patients with depression before and after-treatment of combination-therapy group and chemotherapy group

表2 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前后焦慮病例分布情況Tab 2 The distribution of patients with anxiety before and after-treatment of combination-therapy group and chemotherapy group

2.2.3 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前后焦慮標(biāo)準(zhǔn)分的組間比較 聯(lián)合治療組和單純化療組患者治療前的焦慮評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（47.63±10.00 vs 44.51±10.22,t=1.676, P＞0.05）；聯(lián)合治療組患者治療后的焦慮評(píng)分比單純化療組明顯下降（37.98±8.39 vs 51.95±12.56, t=6.194,P＜0.01），與單純化療組相比，聯(lián)合治療組患者治療后的焦慮情緒明顯改善。

2.3 患者抑郁指數(shù)與焦慮指數(shù)的相關(guān)性分析 呈正相關(guān)（r=0.582, P＜0.01）。

3 討論

適當(dāng)?shù)男睦砩鐣?huì)干預(yù)對(duì)患者的恢復(fù)是有益的，它可以改善個(gè)體的應(yīng)付能力，減少情緒上的煩惱和情感上的孤獨(dú)，從而改善患者的心理功能，以及在一定程度上緩解癥狀，最終提高其生存質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)個(gè)體的存活時(shí)間。心理社會(huì)因素在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，因而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并重視腫瘤患者的異常心理狀況并對(duì)他們實(shí)施心理干預(yù)治療應(yīng)成為腫瘤綜合治療的一部分。

中醫(yī)把人的心理思維活動(dòng)的產(chǎn)生歸屬特定的臟腑，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。因而，中醫(yī)認(rèn)為人的情志思維活動(dòng)會(huì)影響臟腑氣血功能的活動(dòng)。情志致病學(xué)說(shuō)是中醫(yī)病因?qū)W理論體系“三因?qū)W說(shuō)”的重要組成部分，情志致病是諸多心身疾病和隱性病理狀態(tài)形成和維持的重要因素，這在腫瘤的病因病機(jī)中體現(xiàn)尤為明顯。王肯堂在《醫(yī)學(xué)津梁》中也曰：“憂郁不解，思慮太過(guò)，忿怒不伸，驚恐變故，以致內(nèi)氣并結(jié)與上焦而噎嗝之疾成矣”?！秼D人良方》中認(rèn)為乳巖（指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的乳腺癌）的發(fā)生“此屬肝脾郁怒，氣血虧損”。《外科正宗》中認(rèn)為：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想有心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)疲憊，聚結(jié)成核”。由此可見，情志表現(xiàn)過(guò)度、七情內(nèi)傷必然會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降不暢，久則臟腑虧虛，氣滯血瘀，痰凝毒結(jié)，癌瘤形成。

古人所描述的情志與腫瘤致病的關(guān)系與現(xiàn)代腫瘤病因?qū)W中的心理應(yīng)激和情緒障礙是一致的，心理神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)重視心理因素在疾病發(fā)生中的作用，認(rèn)為應(yīng)激能夠增加病毒感染，抑制免疫，導(dǎo)致癌癥。惡性腫瘤患者軀體上承受著疾病、手術(shù)和放、化療所帶來(lái)的病痛，心理上更要承受對(duì)疾病的困惑、對(duì)死亡的恐懼以及對(duì)家庭其它成員的愧疚和對(duì)經(jīng)濟(jì)開銷的估算等許多思想負(fù)擔(dān)。身患腫瘤對(duì)他們而言是軀體和心理上的雙重應(yīng)激，這些應(yīng)激都可理解為危險(xiǎn)信號(hào)，如果此時(shí)患者不能采取積極的應(yīng)對(duì)風(fēng)格，過(guò)度夸大危險(xiǎn)性而低估自身的應(yīng)對(duì)能力就容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、述情障礙等表現(xiàn)，從而影響到免疫、內(nèi)分泌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等正常運(yùn)作，直接干擾腫瘤預(yù)后及患者的軀體癥狀，生存質(zhì)量明顯下降。Savard[5]發(fā)現(xiàn)，抑郁與T細(xì)胞CD8+明顯相關(guān)。Augustin[6]發(fā)現(xiàn)，焦慮與CD56+變化明顯相關(guān)，在女性患者中更明顯，但與年齡無(wú)關(guān)。李建中等[7]研究結(jié)果顯示腫瘤患者CD3+水平除與社會(huì)支持總分呈正相關(guān)外，與性別、年齡、艾森克量表E分、N分、HAMD總分及不成熟防御機(jī)制因子分均呈負(fù)相關(guān)。尤以女性、高齡、脾氣躁、易沖動(dòng)、心境變換劇烈及情緒抑郁者體內(nèi)CD3+水平低下，其中情緒抑郁對(duì)CD3+影響最大。王卉等[8]發(fā)現(xiàn)肺癌患者的SDS、SAS分?jǐn)?shù)越高其CD4/CD8就越低，也就是說(shuō)患者的免疫功能與抑郁焦慮之間存在負(fù)相關(guān)。魏永長(zhǎng)等[9]研究表明積極應(yīng)對(duì)和CD56與生活質(zhì)量明顯正相關(guān)；消極應(yīng)對(duì)與CD56明顯負(fù)相關(guān)；抑郁與淋巴細(xì)胞數(shù)明顯正相關(guān)；T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞明顯降低，表明焦慮和抑郁可降低機(jī)體免疫功能。

基于以上理論，本研究將疏肝肺積方與心理干預(yù)措施相結(jié)合，運(yùn)用于原發(fā)性支氣管肺癌患者，對(duì)治療后患者的情緒障礙抑郁和焦慮評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果表明：通過(guò)對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)措施并結(jié)合運(yùn)用疏肝肺積方后，聯(lián)合治療組患者的抑郁發(fā)生率由66.7%下降至22.8%，焦慮發(fā)生率由42.1%下降至14%；而單純化療組患者在經(jīng)過(guò)兩次化療后抑郁發(fā)生率由57.4%上升至72.1%，其中重度抑郁的發(fā)生率為24.6%；單純化療組焦慮發(fā)生率由29.5%上升至49.2%，重度焦慮的發(fā)生率為11.5%。抑郁、焦慮的加重與化療給患者帶來(lái)的諸多副反應(yīng)，比如惡心嘔吐、疲倦、脫發(fā)、骨髓抑制、免疫力低下等，都是密切相關(guān)的。李楨等[10]對(duì)61例圍手術(shù)期癌癥患者進(jìn)行支持治療、患者互助支持和家庭社會(huì)支持等治療，結(jié)果表明心理干預(yù)能明顯改善其抑郁、焦慮、恐懼等情緒，有助于軀體疾病的治療及生存質(zhì)量的提高。倪秉強(qiáng)等[11]對(duì)熱化療腫瘤患者進(jìn)行心理行為干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的焦慮、抑郁心理狀態(tài)較對(duì)照組明顯改善，緩解了負(fù)性情緒，從而提高了患者的生活質(zhì)量。值得注意的是，聯(lián)合治療組患者治療后SDS分值仍稍高于正常人群，這提示通過(guò)服用疏肝肺積方和采取心理行為干預(yù)措施能在一定程度上減輕肺癌患者的抑郁情緒，但肺癌作為一個(gè)嚴(yán)重的不良應(yīng)激事件，其所導(dǎo)致的生存期的縮短、疾病的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移以及在治療中造成的家庭經(jīng)濟(jì)困難等，諸多因素給患者所帶來(lái)的負(fù)性情緒是很難完全消除的。研究中還發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮情緒與對(duì)肺癌知識(shí)的缺乏、對(duì)生命的擔(dān)憂以及對(duì)預(yù)后的顧慮有關(guān)。腫瘤患者除本身具有特質(zhì)性焦慮以外，多數(shù)還會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性焦慮。這種焦慮主要是由于治療過(guò)程中伴隨出現(xiàn)的各種不適癥狀，或是外表形象受損比如脫發(fā)、憔悴以及各種不確定因素所致?；熓悄[瘤治療的主要手段，常導(dǎo)致患者焦慮不安、恐懼緊張[12]；治療后，又出現(xiàn)近期和遠(yuǎn)期的毒性反應(yīng)，這些毒副作用可引起患者直接和間接的心理應(yīng)激反應(yīng)。

由此可見，疏肝肺積方結(jié)合心理干預(yù)能明顯緩解肺癌患者的抑郁和焦慮情緒，激發(fā)患者的生存欲望，增強(qiáng)患者忍受治療痛苦的耐受力，增加患者對(duì)治療的依從性，消除由于心理原因帶來(lái)的軀體不適，并幫助患者盡快從化療的不適感和抑郁焦慮感中恢復(fù)過(guò)來(lái)，從而明顯降低患者抑郁、焦慮的發(fā)生率和程度，有利于提高患者的生存質(zhì)量。因此，在今后的工作中需要加強(qiáng)心理干預(yù)的力度，培養(yǎng)患者良好的應(yīng)付策略和治療態(tài)度，以更好地維護(hù)腫瘤患者的生活質(zhì)量。