楊合利 馬少華 申潞艷 陳克能

外科治療仍然是目前唯一有可能治愈較早期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的手段。外科手術(shù)目的在于切除受累肺組織及其區(qū)域引流淋巴結(jié)，從而控制局部病變以延長(zhǎng)生存，并為精確分期進(jìn)行全身治療及其它補(bǔ)充治療提供便利條件。外科治療的原則為兩個(gè)“最大”，即“最大”限度的切凈腫瘤（R0切除）和“最大”限度的保存肺功能。自1933年Graham等[1]報(bào)道第1例肺癌肺切除手術(shù)（左全肺切除）之后，幾經(jīng)發(fā)展，目前認(rèn)為解剖性肺葉切除術(shù)可以滿足以上原則而優(yōu)于全肺切除術(shù)，甚至近年來(lái)對(duì)早期肺癌肺切除術(shù)有逐漸縮小切除范圍的趨勢(shì)即采用肺葉以下切除[2,3]。同時(shí)因全肺切除術(shù)尤其是右全肺切除術(shù)使肺功能損失巨大已有摒棄之勢(shì)[4]。然而，臨床上仍時(shí)有全肺切除術(shù)用于治療肺癌。為此本研究對(duì)北大腫瘤醫(yī)院?jiǎn)我皇中g(shù)組施行的804例肺癌手術(shù)進(jìn)行回顧研究，重點(diǎn)就其中64例全肺切除術(shù)/支氣管成形肺葉切除術(shù)的病例資料尤其是生存情況進(jìn)行分析，以供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2000年1月-2011年12月北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院?jiǎn)我皇中g(shù)組治療肺癌共計(jì)804例。全組患者術(shù)前均接受了胸部增強(qiáng)CT、纖維支氣管鏡、頸部超聲、腹部超聲及頭顱MRI/CT檢查。全肺切除術(shù)或支氣管成形肺葉切除術(shù)的NSCLC共計(jì)64例，包括全肺切除術(shù)29例，支氣管成形肺葉切除術(shù)34例，全肺切除并半隆突成形術(shù)1例。64例中男性56例，女性8例，中位年齡56歲，25例為直接手術(shù)，39例術(shù)前接受了誘導(dǎo)化療。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)腫瘤病史；②解剖性肺切除術(shù)；③術(shù)后病理證實(shí)為NSCLC；④術(shù)后隨訪中未發(fā)生其它腫瘤。對(duì)照組共納入行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)的489例NSCLC患者，其中男性305例，女性184例，中位年齡62歲。

1.2 隨訪 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月、5年內(nèi)每6個(gè)月、5年后每年隨訪1次。隨訪方法主要以門診復(fù)查為主，此次資料總結(jié)時(shí)則以電話、書信及家訪相結(jié)合的方式加以補(bǔ)充。末次隨訪時(shí)間為2011年12月。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。壽命表法計(jì)算累積生存率和中位生存時(shí)間，生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

全組解剖性肺切除術(shù)553例，其中489例為標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)，64例為全肺切除術(shù)/支氣管成形肺葉切除術(shù)，兩組臨床特征比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。64例NSCLC中因腫瘤侵犯肺動(dòng)脈干（clinical T stage, cT4）行全肺切除術(shù)25例（右全肺切除術(shù)6例，左全肺切除術(shù)19例）；因主支氣管受累且距隆突＜2 cm（cT3）行左全肺切除術(shù)4例，右肺上葉支氣管成形肺葉切除術(shù)19例，左肺上葉袖狀切除術(shù)1例，左肺下葉袖狀切除術(shù)1例；因主支氣管受累，但距隆突≥2 cm（cT1/cT2）而行主支氣管成形13例；右全肺切除并半隆突成形1例（累及隆突，cT4）。

全組死亡1例，為右全肺切除術(shù)后7天死于呼吸衰竭。64例肺癌患者臨床分期由術(shù)前檢查及術(shù)中所見(jiàn)決定，誘導(dǎo)化療者手術(shù)切除范圍按誘導(dǎo)治療前臨床分期決定。64例NSCLC臨床分期為cIb期5例，cIIa期5例，cIIb期5例，cIIIa期45例，cIIIb期4例；術(shù)后病理分期（pathological stage）為p0期2例（yield pathological stage，yp0期2例），pIa期1例（ypIa期1例），pIb期5例（ypIb期1例），pIIa期2例（ypIIa期1例），pIIb期11例（ypIIb期9例），pIIIa期38例（ypIIIa期21例），pIIIb期5例（ypIIIb期4例）（表1）。

表1 64例全肺切除術(shù)/支氣管成形肺葉切除術(shù)的NSCLC的臨床分期及病理分期Tab 1 64 cases of pneumonectomy/bronchoplasty lobectomy in NSCLC- clinical and pathological stage

489例標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)組和64例全肺切除術(shù)或支氣管成形肺葉切除術(shù)組共計(jì)553例均無(wú)失訪，隨訪率為100%。隨訪時(shí)間為2個(gè)月-140個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為32個(gè)月。553例NSCLC的1年、3年、5年累計(jì)生存率分別為92.6%、76.0%及55.3%。全肺切除術(shù)/支氣管成形肺葉切除術(shù)的64例NSCLC的1年、3年、5年累計(jì)生存率分別為93.6%、69.0%及45.1%，中位生存期為56個(gè)月。同期標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)的489例NSCLC的1年、3年、5年累計(jì)生存率分別為92.5%、77.3%及56.9%，中位生存期為61個(gè)月。標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)組與全肺切除術(shù)/支氣管成形肺葉切除術(shù)組的5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.226）（圖1）。

3 討論

3.1 肺葉切除術(shù)仍然是肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 肺切除術(shù)用于治療肺癌始于1933年Graham[1]，該例全肺切除術(shù)乃是肺門的整塊結(jié)扎切除。1934年Archibald[5]報(bào)道了解剖性全肺切除術(shù)，1937年Churchill[6]報(bào)道了肺葉切除術(shù)，1939年Churchill和Belsey[7]報(bào)道了肺段切除術(shù)。1950年Churchill等[8]研究比較了肺癌肺葉切除術(shù)與全肺切除術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示肺葉切除術(shù)的5年生存率高于全肺切除術(shù)（19% vs 12%），且肺葉切除術(shù)死亡率低于全肺切除術(shù)（14% vs 22.8%），從而確立肺葉切除術(shù)為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。此后肺葉切除術(shù)治療NSCLC有大量研究報(bào)道。1995年Ginsberg等[9]前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究入組了276例患者，比較肺癌肺葉切除術(shù)與肺葉以下肺切除術(shù)的治療效果，結(jié)果表明肺葉以下肺切除術(shù)并未降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，并且術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為肺葉切除術(shù)的3倍。此研究進(jìn)一步鞏固了肺葉切除術(shù)為肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的地位。然而全肺切除術(shù)就外科而言仍是安全的手術(shù)方式，臨床時(shí)有應(yīng)用。但自INT0139臨床試驗(yàn)[10,11]后，從腫瘤學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看肺癌肺切除術(shù)的方式再次引起爭(zhēng)議。該研究的對(duì)象為IIIa期患者，結(jié)果證明誘導(dǎo)化放療后肺葉切除術(shù)較單純化放療可改善生存，而誘導(dǎo)化放療后全肺切除術(shù)較單純化放療則不能改善生存。雖然本組64例全肺切除術(shù)或支氣管成形肺葉切除術(shù)的生存率與肺葉切除術(shù)相似，但本研究的樣本量較小，且該64例患者為高選擇性病例。

3.2 右全肺切除術(shù)值得慎重 右全肺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯高于左全肺切除術(shù)。一方面右全肺切除術(shù)后肺功能損失量明顯高于左全肺切除術(shù)（41.5%vs 34%），易發(fā)生呼吸衰竭[12]；另一方面右全肺切除術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變更為明顯，易致肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭[13]。Darling等[14]研究表明，右全肺切除術(shù)的死亡率高于左全肺（10.3% vs 3.3%），右全肺切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率亦高于左全肺（41.2% vs 38.9%），如右全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率明顯高于左全肺（13.2% vs 5.0%）。Kim等[15]的meta分析研究了全肺切除術(shù)的圍術(shù)期死亡率，共入選27個(gè)臨床研究，其中15項(xiàng)研究顯示右全肺切除術(shù)30 d病死率明顯高于左全肺切除術(shù)（11% vs 5%）。臨床上全肺切除術(shù)中行右全肺切除術(shù)者比例明顯低于左全肺，Allen等[16]的研究中右全肺切除術(shù)僅占全肺切除術(shù)的38%，而左全肺切除術(shù)占62%。本組64例中右全肺切除僅7例（占24.1%），且該7例中6例年齡均＜55歲，僅1例為75歲男性，且于術(shù)后第7天死于呼吸衰竭，說(shuō)明右全肺切除術(shù)死亡率較高，風(fēng)險(xiǎn)較大。

圖1 64例全肺切除/支氣管成形肺葉切除與489例標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除NSCLC生存曲線。全肺切除及支氣管成形肺葉切除者的1年、3年及5年生存率分別為93.6%、69.0%及45.1%，標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除者的1年、3年及5年生存率分別為92.5%、77.3%及56.9%，兩組5年生存率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.226）。Fig 1 Survival curves of 64 pneumonectomies or bronchoplasty lobectomies and 489 standard lobectomies of NSCLC. The overall 1-, 3- and 5-year survival rates were 93.6%, 69.0% and 45.1% respectively in the 64 patients with pneumonectomy/bronchoplasty lobectomy, and were 92.5%, 77.3% and 56.9%respectively for 489 patients undervent standard lobectomy.There was no significant difference in 5-year cumulative survival rates between the two groups (P=0.226).

3.3 支氣管成形肺葉切除術(shù)是替代全肺切除術(shù)的最佳術(shù)式 需要行支氣管肺葉切除術(shù)者往往累及主支氣管，就腫瘤根治性來(lái)講應(yīng)行全肺切除術(shù)。但是，支氣管成形肺葉切除術(shù)因能更好的體現(xiàn)肺癌手術(shù)的兩個(gè)“最大”原則而備受關(guān)注。理論上來(lái)講，任何肺葉甚至肺段支氣管均能行支氣管成形葉/段切除術(shù)。但事實(shí)上，支氣管成形手術(shù)在技術(shù)上容易度依次為右肺上葉、左肺上葉、左肺下葉、右肺中葉、右肺下葉。因而，文獻(xiàn)[17]報(bào)道與臨床應(yīng)用最多者為右肺上葉，其次是左肺上葉，其它肺葉的支氣管成形則因技術(shù)與解剖的原因往往招致術(shù)后的高并發(fā)癥發(fā)生率而并不常用。Gómez-Caro等[18]報(bào)道55例袖狀肺葉切除術(shù)中，右肺上葉袖狀切除術(shù)28例（占51%）、左肺上葉袖狀切除術(shù)16例（占29%）、左肺下葉袖狀切除術(shù)5例（占9%）、右肺中葉袖狀切除術(shù)4例（占7%）、右肺下葉袖狀切除術(shù)2例（占3%）。本組右肺上葉支氣管成形肺葉切除術(shù)19例，左肺上葉支氣管成形肺葉切除術(shù)6例，右肺下葉支氣管成形肺葉切除術(shù)3例，左肺下葉支氣管成形肺葉切除術(shù)6例。支氣管肺段成形肺切除術(shù)應(yīng)該不宜用于肺癌的治療，因?yàn)榉伟┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除術(shù)而非肺段切除術(shù)，并且段支氣管成形技術(shù)要求更高，在肺癌的治療中有喧賓奪主之嫌。

3.4 全肺切除治療肺癌的高選擇性與多學(xué)科合作性 無(wú)論需全肺切除者還是支氣管成形肺葉切除者，均說(shuō)明為局部進(jìn)展期病變。本組29例全肺切除術(shù)中均為T4或T3病變。文獻(xiàn)[19,20]報(bào)道NSCLC生存率隨T、N分期升高而下降，即5年生存率T1a＞T1b＞T2a＞T2b＞T3＞T4（分別為77%、71%、58%、49%、31%、28%），N0＞N1＞N2（分別為56%、38%、22%）。尤其是N分期，N2陽(yáng)性者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比率占40%，其中腦轉(zhuǎn)移占34%，其3年生存率僅為26%[21]。因而本研究組的做法是對(duì)涉及全肺切除及支氣管成形肺葉切除者先行誘導(dǎo)化療[22]，本組術(shù)前化療比率達(dá)60.9%（39/64），但手術(shù)方式仍按化療前的分期范圍進(jìn)行設(shè)計(jì)。除腫瘤學(xué)外全身情況是全肺切除術(shù)的另一考慮因素。一般來(lái)講首選年齡＜60歲，本組全肺切除術(shù)29例，中位年齡60.9歲，尤其是7例右全肺切除術(shù)中6例年齡均＜55歲，僅1例年齡＞60歲，且于術(shù)后7 d死于呼吸衰竭。

總之，肺切除術(shù)仍是目前公認(rèn)的可治愈肺癌的方法，其中肺葉切除術(shù)因肺功能耐受好，遠(yuǎn)期生存好，被推崇為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。而全肺切除術(shù)及其替代術(shù)式支氣管成形肺葉切除術(shù)應(yīng)在行全身誘導(dǎo)治療的前提下對(duì)高選擇人群慎重實(shí)施，或能取得令人鼓舞的效果。

致謝：感謝熊宏超、梁震、康曉征、閆萬(wàn)璞、戴亮、楊永波、付浩、黃川、楊永強(qiáng)、王雯、王菲、李慧、楊峰等醫(yī)師在病例資料收集及數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)工作中付出的辛勤勞動(dòng)！