李 榕，李 勇*，李四保，徐 潔

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，南京 210008

異丙酚具有起效迅速、蘇醒迅速完全、可控性強、不良反應少等優(yōu)點，已成為臨床上應用最廣泛的靜脈麻醉藥之一；但局部注射痛是其較突出的不良反應，發(fā)生率高達28%～90%[1]，這大大增加了患者的緊張和恐懼情緒。芬太尼全麻誘導時可引起嗆咳反應，其發(fā)生率高達28%～65%[2-3]。如果呈爆發(fā)性發(fā)作可導致患者血流動力學的劇烈波動，產(chǎn)生嚴重的心腦血管并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此優(yōu)化藥物組合及給藥方式預防麻醉誘導期的異丙酚注射痛及芬太尼導致的嗆咳反應，對提高患者的麻醉安全和舒適度有重要意義。本研究旨在探討小劑量的右美托咪定配合芬太尼或咪達唑侖配合芬太尼不同給藥方式對異丙酚注射痛和芬太尼誘導的嗆咳反應的發(fā)生率的不同作用效果，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國麻醉師協(xié)會病情分級I-II級（ASA I-Ⅱ）擇期全麻手術(shù)患者180例，性別不限，年齡20～58歲，體重45～86公斤。隨機均分為6組，即按照誘導藥物的不同分為:右旋美托咪定（D）組及咪唑安定（M）組；再按照給藥方式不同各分為3個亞組:D1～D3及 M1～M3。

有低血壓、低血容量、顱內(nèi)壓增高、氣胸、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓或有明顯的心臟疾患、肝腎功能不全者排除。本研究經(jīng)南京大學附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均無麻醉前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和血壓（BP），經(jīng)左前臂橈側(cè)淺靜脈置入20 G套管留置針（BD公司），在15 min內(nèi)輸注乳酸鈉林格氏液7 mL·kg-1補償性擴容，隨后根據(jù)生理需要量與累積損失量作為術(shù)中繼續(xù)補液的依據(jù)。

D組患者在麻醉誘導前均泵注0.2 μg·kg-1右美托咪定（右美托咪定配制成 4 μg·mL-1，泵注時間10 min），泵注結(jié)束后，D1組:2 s內(nèi)快速靜脈推注芬太尼 4 μg·kg-1，2 min 后予異丙酚 2.0 mg·kg-1；

D2組:2 s 內(nèi)快速靜脈推注芬太尼 2 μg·kg-1，2 min后予異丙酚2.0 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后再給予芬太尼 2 μg·kg-1；

D3組:給予異丙酚 2.0 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后再2 s內(nèi)快速靜脈推注芬太尼4 μg·kg-1。

M組患者均靜脈給予咪唑安定0.06 mg·kg-1，1 min 后 M1組:2 s內(nèi)快速靜脈推注芬太尼 4 μg·kg-1，2 min 后予異丙酚 2.0 mg·kg-1；

M2組:2 s 內(nèi)快速靜脈推注芬太尼 2 μg·kg-1，2 min后予異丙酚2.0 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后再給予芬太尼 2 μg·kg-1；

M3組:給予異丙酚 2.0 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后再2 s內(nèi)快速靜脈推注芬太尼4 μg·kg-1。

6組患者均予維庫溴胺0.1 mg·kg-1行快速靜脈誘導、氣管插管（異丙酚的給藥速度為4 mg·s-1）。D組患者在氣管插管后5 min靜脈推注咪唑安定0.06 mg·kg-1，所有患者術(shù)中予異丙酚 4～10 mg·kg-1·h-1，維庫溴銨 0.08～0.1 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.2 μg·kg-1·min-1，按需吸入1%～3%的七氟醚維持麻醉深度。

1.3 觀察指標

記錄患者第一次芬太尼注射后1 min內(nèi)嗆咳反應的發(fā)生情況，根據(jù)嗆咳次數(shù)進行程度分級:輕度（1～2 次）、中度（3～4 次）、重度（5 次或 5 次以上）。分別在麻醉前（T0）、右美托咪定泵注結(jié)束時或咪唑安定靜推后（T1）、芬太尼第一次靜脈推注后1分鐘（T2）、推藥完畢插管前（T3）、插管后 1 分鐘（T4）、插管后 3 分鐘（T5）觀察患者的 HR、SBP、DBP 和 SpO2。整個過程中如出現(xiàn)SpO2＜95%則行面罩輔助通氣，整個誘導過程中如出現(xiàn)低血壓（SBP＜90 mmHg或DBP＜40 mmHg）時則靜脈推注去氧腎上腺素 50 μg，發(fā)生嚴重竇性心動過緩（HR＜50次/分）時，則靜脈注射阿托品0.5 mg，記錄低血壓和嚴重竇緩的發(fā)生情況。

異丙酚注射痛的疼痛評分采用口述描繪（VRS）評分，從開始推注異丙酚時詢問患者注射部位感覺，觀察患者有無皺眉、流淚、手臂躲避抽動等行為。根據(jù)患者主訴和行為反應進行疼痛評分:0分為注射部位無疼痛；1分為輕度疼痛（經(jīng)詢問后訴注射部位疼痛，無行為體征）；2分為中度疼痛，即主動報告疼痛，或詢問后述疼痛并有明顯的肢體亂動（經(jīng)詢問后訴注射部位疼痛伴行為體征，或不經(jīng)詢問自述疼痛）；3分為重度疼痛（自訴強烈疼痛，或訴疼痛并伴有面部痙攣、手臂退縮或流淚等表現(xiàn)）。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

各組患者年齡、性別、體重、ASA分級等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。各組患者麻醉誘導過程以及插管期間各時點的血壓和心率組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

D1～D3組以及 M1～M3組嗆咳的發(fā)生率分別為23.3%、20%、20%、60%、50%和 43.3%，中、重度嗆咳總發(fā)生率分別為 13.3%、10%、10%、46.7%、36.7%、和30%。D組各組的嗆咳發(fā)生率和嗆咳程度明顯低于M組各組（P＜0.01)，D組各組間、M組各組間患者嗆咳的發(fā)生率和嗆咳程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。D組及M組各組患者低血壓發(fā)生率和嚴重竇緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

D1～D3組以及M1～M3組患者異丙酚注射痛的發(fā)生率分別為 6.7%、36.7%、60%、6.7%、33.3%和60%；D1組和M1組異丙酚注射痛的發(fā)生率顯著低于其它各組（P＜0.01），見表 2。

D1組、M1組異丙酚注射痛發(fā)生率明顯低于其余各組（P＜0.01），D2組、M2組異丙酚注射痛發(fā)生率低于 D3組、M3組（P＜0.05）。

3 討 論

異丙酚和芬太尼是目前臨床麻醉誘導過程中最為常用的麻醉藥；但異丙酚的注射痛以及芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應，給麻醉醫(yī)生及患者帶來一定困惑，使患者血流動力學產(chǎn)生劇烈波動，嚴重者甚至危及患者生命。

表1 六組患者芬太尼嗆咳以及誘導期心血管不良反應情況的比較 〔例（%）〕

表2 六組患者異丙酚注射痛情況的比較 〔例（%）〕

在國外困擾患者的33項臨床問題調(diào)查中異丙酚注射痛占第7位[4]。本研究中先推注異丙酚的實驗組（D3和M3組）的疼痛發(fā)生率為60%，與文獻報道一致。異丙酚引起注射痛的具體機制尚不清楚，可能是異丙酚通過間接作用于血管內(nèi)皮，激活激肽系統(tǒng)，釋放組胺，產(chǎn)生靜脈擴張和高滲透性，由此增加異丙酚水相與游離神經(jīng)末梢的接觸，產(chǎn)生注射痛。對于減少異丙酚的注射痛目前應用最廣的方法是將少量的利多卡因預先靜脈注射或與異丙酚混注，利多卡因的劑量與異丙酚注射痛的發(fā)生率呈負相關(guān)，隨著劑量的增加其對心血管等系統(tǒng)的不良反應也越大，利多卡因的預防作用并不完善，疼痛的發(fā)生率仍有22%～48%[5-6]。

研究表明，給予 1 μg·kg-1、1.5 μg·kg-1或 2 μg·kg-1芬太尼，均可有效降低異丙酚的注射痛[7-8]，但大部分研究顯示，阿片類藥物對異丙酚注射痛的預防效果不如利多卡因，這主要是因為大多數(shù)研究采用的是小劑量的阿片類藥物。因為阿片類藥物入血后，一部分作用于呼吸道相關(guān)受體，引起咳嗽，其咳嗽發(fā)生率高達65%。本研究顯示，預先給予2μg·kg-1（D2組、M2組）和 4 μg·kg-1的芬太尼（D1組、M1組）均能降低異丙酚注射痛的發(fā)生率，特別是采用常規(guī)誘導劑量的芬太尼（4 μg·kg-1）預先注射（D1組、M1組）可以非常顯著地降低異丙酚注射痛的發(fā)生率和疼痛程度，異丙酚注射痛發(fā)生率僅為6.7%，并且無中、重度疼痛的發(fā)生。在D1組中4 μg·kg-1芬太尼的預先注射提供了優(yōu)越的異丙酚注射痛的預防效果的同時，其嗆咳反應的發(fā)生率和程度與其他組比較時并沒有隨著首次推注的芬太尼劑量的增加而提高，在M1組中雖然異丙酚的注射痛的發(fā)生率（6.7%）也顯著降低，但是其嗆咳的發(fā)生率和嚴重程度與D組各組相比均顯著提高。這可能是由于本研究中D組各組均采用了小劑量的右旋美托咪定（0.2 μg·kg-1）。本課題組在前期研究中發(fā)現(xiàn)小劑量的右旋美托咪定（0.2 μg·kg-1）可以有效抑制麻醉誘導時芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應[9]，0.2 μg·kg-1的右旋美托咪定與其臨床常用劑量0.5～1.0 μg·kg-1相比，盡可能減少右美托咪定造成的嚴重低血壓和竇緩等不良反應。右美托咪定能顯著抑制芬太尼誘導的嗆咳反應的機制之一是α2腎上腺素受體激動藥能減輕阿片類藥物引起的肌肉強直[10]。Horng等[11]研究表明，可樂定能有效抑制芬太尼的嗆咳反應，使靜脈注射2 μg·kg-1芬太尼的嗆咳發(fā)生率從 38.7%減少到17.3%，與可樂定相比，右美托咪定是一種特異性和選擇性更高的α2受體激動劑。

綜上所述，預先泵注0.2 μg·kg-1的右美托咪定10 min后給予4 μg·kg-1的芬太尼，能有效減少全麻誘導時產(chǎn)生的芬太尼嗆咳反應和異丙酚注射痛，并且不會造成明顯的血流動力學變化，對更有效地開展臨床工作具有積極意義。

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