賈美玲，高志敏

（大同市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西大同 037006）

2型糖尿病合并高血壓病患者踝肱指數(shù)與血清脂聯(lián)素的相關(guān)性

賈美玲，高志敏

（大同市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西大同 037006）

目的比較2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）與2型糖尿病合并高血壓（type 2 diabetes complicated with hypertension）患者的踝肱指數(shù)（ankle brachail，ABI）、血清脂聯(lián)素（adiponectin，APN），分析影響踝肱指數(shù)、脂聯(lián)素水平的相關(guān)因素。方法選擇山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的符合1999年WHO制定的糖尿病診斷分型標準及高血壓診斷分級標準的2型糖尿病、2型糖尿病合并高血壓患者88例，以血壓（收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg），分為兩組；測血壓、踝肱指數(shù)、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血清脂聯(lián)素水平。結(jié)果2型糖尿病合并高血壓組踝肱指數(shù)值低于2型糖尿病組踝肱指數(shù)值，P＜0.05。2型糖尿病合并高血壓組血清脂聯(lián)素水平低于2型糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論踝肱指數(shù)及血清脂聯(lián)素水平對于糖尿病大血管病變有預測意義，脂聯(lián)素具有延緩糖尿病大血管病變發(fā)生的作用。

脂聯(lián)素；2型糖尿?。桓哐獕翰?；踝肱指數(shù)

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。長期高血糖可引起多系統(tǒng)損害，導致心、腦、腎、血管等器官組織慢性進行性病變，引起組織器官功能缺陷及衰竭。糖尿病大血管病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，是造成2型糖尿病患者致死、致殘的主要原因。糖尿病大血管并發(fā)癥包括冠狀動脈疾病和外周血管疾病。血管內(nèi)皮功能異常和動脈粥樣硬化是大血管并發(fā)癥的共同特征。糖尿病周圍血管病變以下肢血管病變?yōu)橹?，原因可能與下肢動脈承受血液壓力大，易造成血管內(nèi)膜損傷有關(guān)。糖尿病足是周圍血管病變中使糖尿病患者致殘的主要原因，治療費用高，治療難度大，效果不盡人意，因此及早預測和更好地治療糖尿病性大血管病變尤為重要。

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。是各種心腦血管病的重要危險因素，也是糖尿病患者大血管病變的危險因子。血壓增高會使血管壁發(fā)生重構(gòu)，血管壁平滑肌細胞增生、管壁增厚、發(fā)生彌漫性纖維硬化和粥樣硬化［1］。

踝肱指數(shù)可以診斷未出現(xiàn)癥狀之前外周動脈病變，評估其預后的簡便、有效、無創(chuàng)的方法［2］。踝肱指數(shù)是通過測量踝部脛后動脈、足背動脈，以及上臂肱動脈的收縮壓，計算踝部脛后動脈壓、足背動脈壓與上臂肱動脈壓之間的比值，踝肱指數(shù)正常范圍為0.9～1.4。有動脈造影證實的中度至閉塞性外周動脈疾病，踝肱指數(shù)的特異性98％，敏感性達90％。踝臂指數(shù)本身也是心血管事件和死亡率顯著增加的危險因素［3］。ABI的下降與年齡增加、高血糖、糖基化產(chǎn)物增多、高血壓、高血脂、吸煙、C反應蛋白、高同型半胱氨酸血癥、尿蛋白排泄率增加等有關(guān)，這些因素是造成其他部位發(fā)生動脈粥樣硬化的危險因素，因此對于ABI的監(jiān)測可以比較準確的預測大血管病變的程度。

脂聯(lián)素作為一種主要由脂肪細胞分泌的肽類在人體血漿中含豐富（1.9～17.0mg/L［4］）。脂聯(lián)素具有增強胰島素敏感性、抗炎、抗動脈粥樣硬化等作用，與2型糖尿病及其大血管病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［5-6］。王芳等［7］通過大樣本臨床研究證實，2型糖尿病大血管病變組的血清脂聯(lián)素水平明顯低于無大血管病變組。

本研究旨在通過分析2型糖尿病及2型糖尿病合并高血壓病患者中血清脂聯(lián)素及踝肱指數(shù)的變化，為2型糖尿病、2型糖尿病合并高血壓病患者下肢血管病變早期診斷和治療提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷分型標準、高血壓診斷分級標準的2型糖尿病、2型糖尿病合并高血壓患者88例，男47例，女41例，年齡55.47±15.90歲，糖尿病病程5～10年。將糖尿病患者按是否有高血壓分為兩組，2型糖尿病組（A組）、2型糖尿病合并高血壓（B組）。排除糖尿病酮癥酸中毒以及其他導致高血糖、高血壓的內(nèi)分泌疾病，以及大動脈炎、血栓性脈管炎、雷諾病、下肢動脈外傷或手術(shù)后及明確有下肢壞疽者。

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗器材

標準臺式水銀血壓計（江蘇魚躍醫(yī)療設備有限公司），8Hz多普勒超聲儀（Hadeco Bidop ES-100V3型），震蕩培養(yǎng)箱（上海博迅事業(yè)有限公司醫(yī)療設備廠，SPX-250B-D型），自動酶標分析儀（長春賽諾邁德醫(yī)學技術(shù)有限公司，SPR-980型）。

1.2.2 實驗標本采集

1）所有受試者均詳細詢問病史并簽訂知情同意書，測身高、體質(zhì)量等。

2）測量血壓：選擇標準臺式水銀血壓計進行測量，相隔1～2min重復測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的3次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，以讀取平均值作為測量結(jié)果。

3）踝肱指數(shù)測法：檢查前，患者于室溫下休息5～10min后，仰臥位，用12cm×40cm袖帶分別置于雙上臂，袖帶下緣縛在肘窩上2.5cm處。用8MHz多譜勒探頭于肘部肱動脈處獲取信號，測得雙側(cè)肱動脈收縮壓，取兩側(cè)肱動脈血壓中的高值。將袖帶放置于踝部，用多普勒探頭于脛后動脈、足背動脈處獲取信號，測得雙側(cè)踝動脈收縮壓，同樣取兩側(cè)血壓中的高值，踝動脈收縮壓高值/肱動脈收縮壓高值即為踝肱指數(shù)（ABI）。

4）受試者于試驗前晚8點禁食，空腹10h后，晨起抽取肘正中靜脈抗凝血3mL，立即送至內(nèi)分泌科實驗室，用離心機，以2 500r/min離心5min，取其分離的血清0.5mL，用EP管收集，編號后保存于-20℃低溫冰箱待測脂聯(lián)素。

5）經(jīng)檢驗科大型生化儀器測甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等，有統(tǒng)一的實驗質(zhì)量標準。

1.2.3 血清脂聯(lián)素的測定

血清脂聯(lián)素水平測定采用雙抗體夾心ABCELISA法，試劑盒由上海西唐生物科技公司生產(chǎn)。用抗人脂聯(lián)素（APN）單抗包備于酶標板上，樣品和標準品的APN與單抗結(jié)合，加入生物素化的抗人APN形成復合物連接于酶標板上，用辣根過氧化物酶標記鏈霉親和素與生物素結(jié)合后，加入底物工作液顯藍色，最后加終止液硫酸，在450nm處測OD值，APN與OD值成正比，繪制標準曲線求出標本中的APN濃度。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0處理，服從正態(tài)分布、接近正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以xˉ±s描述，兩組間比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用M±QR描述，兩組間比較用Wilcoxon秩和檢驗，以踝肱指數(shù)為應變量，各參數(shù)（血壓、血脂、血糖、脂聯(lián)素等）之間的相關(guān)性采用多元回歸分析，脂聯(lián)素與各臨床指標（血糖、血脂、病程等）相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

比較數(shù)據(jù)見表1～3。

表1 男女構(gòu)成比例

表2 正態(tài)分布臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果（±s）

表2 正態(tài)分布臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果（±s）

指標 糖尿病組 糖尿病合并t值 P值高血壓組年齡/歲 55.47±15.90 57.13±11.38 -0.539 0.592體質(zhì)量/kg 66.44±11.27 69.20±13.67 -1.033 0.305身高/cm 165.11±8.59 166.94±9.17 -0.956 0.342 BMI/（kg·m-2） 24.27±3.12 24.7±3.72 -0.587 0.559 TC/（mmol·L-1） 4.14±1.44 5.03±1.24 -3.000 0.040 TG/（mmol·L-1） 1.45±0.29 2.40±0.84 0.000 0.001 LDL/（mmol·L-1） 1.92±0.40 3.03±0.66 0.001 0.001 HDL/（mmol·L-1） 1.09±0.23 1.04±0.28 0.974 0.333 FBG/（mmol·L-1） 8.61±2.59 10.80±3.35 -3.301 0.001 2hPBG（mmol·L-1）11.21±3.39 13.61±3.50 -3.198 0.002 ABI 1.07±0.20 0.79±0.17 4.914 0.001 APN/（mg·L-1） 8.28±5.06 4.02±3.05 4.509 0.001

2型糖尿病組、2型糖尿病合并高血壓組的病程、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、踝肱指數(shù)組間比較有差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2型糖尿病合并高血壓組較2型糖尿病組的血清脂聯(lián)素水平減少，組間比較有差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 非正態(tài)分布臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果（）

2.2 踝肱指數(shù)的影響因素

進一步以踝肱指數(shù)為應變量，以病程、收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、脂聯(lián)素等為自變量，進行多元回歸分析，結(jié)果顯示收縮壓、餐后2h血糖是踝肱指數(shù)的獨立危險因素，高密度脂蛋白、脂聯(lián)素是踝肱指數(shù)的保護因素。見表4。

表4 影響ABI的多因素多元回歸分析

2.3 Pearson相關(guān)分析

血清脂聯(lián)素水平與病程、收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白呈負相關(guān)（P＜0.05），與高密度脂蛋白、踝肱指數(shù)呈正相關(guān)（P＜0.05），與體質(zhì)指數(shù)、年齡無關(guān)。見表5。

表5 影響脂聯(lián)素的因素

3 討論

糖尿病血管病變是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，包括大血管病變和微血管病變。臨床觀察到大血管病變，常發(fā)生在患糖尿病10～15年后出現(xiàn)癥狀。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)到糖尿病患者大血管病變發(fā)病率約為非糖尿病患者的11倍，發(fā)病年齡較小，病變進展速度快，較非糖尿病患者的大血管病變平均提前10年。糖尿病周圍血管病變是糖尿病最常見的大血管并發(fā)癥之一，是導致下肢截肢，特別是高位截肢和再次截肢的主要原因，嚴重影響患者生活質(zhì)量。糖尿病周圍血管病變的主要病理改變?yōu)橄轮珓用}粥樣硬化，主要累及膝以下的脛、腓動脈，臨床上主要表現(xiàn)為肢體發(fā)冷、間歇性跛行、下肢疼痛等，嚴重者可導致壞疽、截肢，甚至死亡［8］。糖尿病大血管病變的危險因素包括性別、年齡、肥胖、吸煙、遺傳易感性、高血壓、高胰島素血癥、高血糖及脂代謝異常等。

糖尿病大血管病變的機制尚未完全清楚，目前主要有以下幾種假說：①多元醇通路學說 高糖使醛糖還原酶活性增加，激活多元醇通路，導致細胞中山梨醇及果糖胺堆積，最終引起內(nèi)皮細胞缺氧受損［9］。②己糖胺通路學說 高血糖激活己糖胺途徑，導致蛋白質(zhì)、脂質(zhì)糖基化，最終影響蛋白質(zhì)及脂質(zhì)功能，促使糖尿病大血管病發(fā)生［10］。③葡萄糖非酶糖基化學說 高糖環(huán)境下，蛋白質(zhì)非酶糖基化增加，形成非酶糖基化產(chǎn)物，刺激血管內(nèi)皮細胞生長因子，導致新生血管形成。此外非酶糖基化產(chǎn)物通過與血管平滑肌細胞和泡沫細胞的受體結(jié)合，上調(diào)TNF-β的表達，最終引起動脈粥樣硬化［11］。④氧化應激學說 高血糖及胰島素抵抗導致過多的氧自由基產(chǎn)生，使DNA鏈斷裂，并激活了聚ADP核糖基聚合酶，抑制了磷酸甘油醛脫氫酶，糖代謝上游產(chǎn)物不能進入正常的有氧氧化途徑，并激活了多元醇通路、己糖胺通路及非糖基化終產(chǎn)物通路［12］，最終導致動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

踝肱指數(shù)作為動脈硬化危險因素預測指標逐漸受到重視。目前認為，踝肱指數(shù)的測定是診斷下肢血管病變及估計預后的基本方法。踝肱指數(shù)＜0.9提示血管壁有粥樣硬化、彈性下降，輕度缺血，是診斷下肢外周血管疾病的診斷標準。踝肱指數(shù)為0.6～0.9時，提示血管病變中度異常，如踝肱指數(shù)＜0.6說明血管病變明顯異常，踝肱指數(shù)＞1.4提示血管壁有動脈粥樣硬化［13］。踝肱指數(shù)的診斷原理：當動脈狹窄達到臨界水平（ABI＜0.9），會導致狹窄動脈遠端灌注壓的降低程度大致與動脈狹窄的嚴重程度成正比，對外周動脈病變具有良好的診斷及預測價值［3］。本研究對踝肱指數(shù)（ABI）進行多元回歸分析顯示：病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）是踝肱指數(shù)的危險因素；脂聯(lián)素（APN）、高密度脂蛋白（HDL）是踝肱指數(shù)（ABI）的保護因素；收縮壓（SBP）、餐后2h血糖（2hPBG）是踝肱指數(shù)的獨立危險因素。

脂聯(lián)素（APN）是近年發(fā)現(xiàn)的一種由脂肪組織分泌的蛋白產(chǎn)物，正常人體內(nèi)APN的血漿濃度為1.9～17.0mg/L，約占總血漿蛋白量的0.01％。其是一種具有對糖尿病保護作用的蛋白質(zhì)，多項研究證明其具有抗氧化應激、抗炎、抗纖維化、抗動脈粥樣硬化等多種作用。流行病學調(diào)查顯示，肥胖、糖尿病、冠心病等疾病的患者體內(nèi)，脂聯(lián)素水平顯著低于正常人，導致血管病變風險增多。目前認為脂聯(lián)素抗動脈粥樣硬化的機制包括：①通過cAMP-PKA信號途徑和NF-κB信號途徑，抑制由腫瘤壞死因子誘導的單核細胞對內(nèi)皮細胞的黏附，以及抑制血管內(nèi)皮細胞黏附因子1、細胞內(nèi)黏附分子1及E-選擇素等黏附分子的表達，從而保護血管內(nèi)皮。②通過促進一氧化氮的生成抑制黏附分子對血管內(nèi)皮的黏附，從而抑制炎性反應、擴張血管。③通過抑制巨噬細胞清道夫受體A-1，使巨噬細胞對氧化低密度脂蛋白的吞噬明顯減少，阻止泡沫細胞的形成，從而抑制動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵步驟（如單核細胞向巨噬細胞的轉(zhuǎn)化、前體巨噬細胞的生長、成熟巨噬細胞的功能、巨噬細胞向泡沫細胞的轉(zhuǎn)化）。④減少由血小板源性生長因子、肝素結(jié)合表皮生長因子和成纖維細胞生長因子等誘導的平滑肌細胞增殖和遷移［13-14］。本研究結(jié)果顯示血清脂聯(lián)素（APN）水平與病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）呈負相關(guān)（P＜0.05），與高密度脂蛋白（HDL）、踝肱指數(shù)（ABI）呈正相關(guān)（P＜0.05），與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡無關(guān)。

綜上所述，踝肱指數(shù)作為無創(chuàng)、有效、客觀的檢測手段，能及早提示糖尿病患者周圍血管功能情況，且與脂聯(lián)素水平獨立相關(guān)。脂聯(lián)素具有增加胰島素敏感性、抗炎、抗動脈粥樣硬化等多種生物學作用，因此測定高危人群的踝肱指數(shù)及血清脂聯(lián)素水平，能更好的監(jiān)測糖尿病患者大血管病變及其進展，為糖尿病大血管并發(fā)癥的防治提供更有效的途徑。

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〔責任編輯 楊德兵〕

The Relationship between Ankle Brachial Index and Adiponectin in Type 2 Diabetes with Hypertension

JIA Mei-ling，GAO Zhi-min
（Department of Obstetrics，F(xiàn)ifth People＇s Hospital of Datong，Datong Shanxi，037006）

ObjectiveTo investigate the relationship between ankle brachial index and serum adiponectin in type 2 diabetes mellitus（T2DM）and type 2 diabetes mellitus with hypertension，and to discuss the related factors of them.Methods1）We recruited 88 patients of T2DM and T2DM with hypertension from Department of Endocrinology，the Secondly Affiliated Hospital of ShanXi Medical College，according to the criteria of T2DM and the hypertension grading proposed by WHO in 1999.The patients were divided into two groups on the basis of blood pressure.（Systolic blood pressure＞140mmHg，Diastolic blood pressure＞90mmHg）.2）Blood pressure（BP），ankle brachial index（ABI），fasting blood glucose（FBG），2 hours postprandial blood glucose（2hPBG），glycosylated hemoglobin（HbA1c），triglyceride（TG），cholesterol（TC），high density lipoprotein（HDL），low density lipoprotein（LDL），serum adiponectin（APN）were measured.Results：1）The result showed that ankle brachial index（ABI）in T2DM with hypertension group was less than that in the T2DM group（P＜0.05）.2）The level of serum adiponectin in group of type 2 diabetic with hypertension was lower than that in T2DM group.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusions：Ankle brachial index and serum adiponectin could indicate the diabetic macroangiopathy.Adiponectin was a protected factor of the diabetic macroangiopathy.

adiponectin；type 2 diabetes mellitus；hypertension；ankle brachial index

R587.2

A

1674-0874（2012）04-0053-05

2011-12-06

賈美玲（1971-），女，山西左云人，主管護師，研究方向：老年病人護理。