劉 松，李 榮，蔡尚郎，王茂敬，王寶魁

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)且治療最為困難的嚴(yán)重心律失常，60歲以上老年人其發(fā)生率達(dá)1%，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。房顫可引發(fā)眾多心血管疾病，如心絞痛、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心力衰竭等，增加血流動(dòng)力學(xué)異常，加速病情進(jìn)展，并可增加血栓栓塞的發(fā)生率，甚者發(fā)生腦卒中危及患者生命，所以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律對(duì)房顫患者來(lái)說(shuō)首當(dāng)其沖。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（circumferential ablation of pulmonary vein，CAPV）是目前治療心房顫動(dòng)最核心也是最有前景的治療方法之一。CAPV是目前臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式，其對(duì)陣發(fā)性房顫的成功率可達(dá)80%，對(duì)持續(xù)性房顫的成功率則僅有45%左右［1，2］。近年來(lái)，如何進(jìn)一步提高CAPV的成功率成為心血管專家討論及研究的熱點(diǎn)。除了改進(jìn)消融徑線、探索新的消融術(shù)以外，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)服用抗心律失常藥物，可以減少房顫的復(fù)發(fā)，維持竇性心律［3－5］。本研究旨在通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)探討比索洛爾對(duì)CAPV術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月—2010年7月入住我院心內(nèi)科并同意行CAPV術(shù)的房顫患者64例，男48例，女16例；年齡29歲～72歲（54.1歲±16.7歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：房室傳導(dǎo)阻滯或雙側(cè)分支傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、支氣管哮喘、心功能Ⅱ級(jí)以下、心源性休克、代謝性酸中毒、外周動(dòng)脈阻塞性疾病、雷諾氏綜合征及對(duì)比索洛爾過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 分組及用藥方法 術(shù)前將所有入選患者隨機(jī)分為A、B兩組。A組32例，術(shù)后不用比索洛爾。B組32例，術(shù)后服用比索洛爾2.5mg～10mg，每日1次，控制心室率在55次／min～80次／min，共3個(gè)月。術(shù)后復(fù)發(fā)的定義遵循國(guó)際學(xué)術(shù)團(tuán)體關(guān)于房顫經(jīng)導(dǎo)管消融治療專家共識(shí)的建議［6］。術(shù)后3個(gè)月設(shè)為空白期，空白期內(nèi)發(fā)生的房顫、心房撲動(dòng)（房撲）、房性心動(dòng)過(guò)速（房速）如果持續(xù)30s以上，則認(rèn)定為早期復(fù)發(fā)，不計(jì)算在總復(fù)發(fā)率內(nèi)，繼續(xù)觀察。術(shù)后4個(gè)月～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的房顫、房撲、房速，若持續(xù)30s以上，認(rèn)定為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，術(shù)后12個(gè)月以后發(fā)生的上述情況定義為更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

1.2.2 左心房前后直徑（LAD）測(cè)量 所有患者均分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖，測(cè)量LAD。

1.2.3 手術(shù)方法 經(jīng)股靜脈途徑行房間隔穿刺，成功后經(jīng)Swartz鞘管推注普通肝素5 000U，以后每小時(shí)追加1 000U，再經(jīng)鞘管置入Carto專用標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管（NAVI－Star，Biosenes Webster）于肺靜脈和左心房多處取點(diǎn)，對(duì)左心房和肺靜脈進(jìn)行三維立體重構(gòu)。消融徑線距離肺靜脈口5mm以上，然后行左心房頂部線性消融及二尖瓣峽部消融。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者在年齡、性別、房顫病史、血壓、房顫類型、冠心病和高血壓病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.4 隨訪 所有患者均于術(shù)后隨訪，在患者自覺(jué)心悸、胸悶或自覺(jué)脈搏不齊時(shí)及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖，觀察有無(wú)房顫或其他心律失常發(fā)作。為了盡量檢出無(wú)癥狀性房顫，患者術(shù)后不論有無(wú)癥狀，必須每月檢查一次動(dòng)態(tài)心電圖。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LAD比較 與術(shù)前比較，A組術(shù)后3個(gè)月LAD，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組患者術(shù)后3個(gè)月LAD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LAD比較（±s） mm

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月LAD比較（±s） mm

組別 n 術(shù)前 術(shù)后A組32 35.4±6.1 34.0±7.9 B組 32 36.3±7.2 28.4±7.51）2）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與A組術(shù)后比較，2）P＜0.05

2.3 手術(shù)及隨訪情況 所有患者CAPV術(shù)均順利完成，術(shù)中均形成完整的消融徑線。手術(shù)時(shí)間2.9h～3.2h（3.2h±0.4 h），X線曝光時(shí)間37min～96min（64min±23min）。術(shù)中及術(shù)后均無(wú)心房－食管瘺、心包填塞、血栓栓塞等主要并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪時(shí)間A組為13個(gè)月～22個(gè)月（15個(gè)月±7個(gè)月），B組為14個(gè)月～25個(gè)月（18個(gè)月±9個(gè)月），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者應(yīng)用的其他藥物有阿司匹林、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者早期、遠(yuǎn)期、更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較 兩組患者早期復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者遠(yuǎn)期及更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CAPV術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較 例（%）

3 討 論

心房顫動(dòng)發(fā)病率高、危害性大，癥狀發(fā)作不僅影響患者生活質(zhì)量，且其嚴(yán)重并發(fā)癥腦卒中可危及生命，故盡快將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全有重要意義。房顫的發(fā)生和維持機(jī)制非常復(fù)雜，既有肺靜脈等部位異位興奮灶的觸發(fā)作用，也有心房基質(zhì)（即心房結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)）的參與，CAPV術(shù)雖然隔離了肺靜脈，一定程度上改良了心房基質(zhì)，卻不能完全消除心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)。如果采取一定的手段維持竇性心律，則可以促進(jìn)心房產(chǎn)生逆向重構(gòu)［7］，使竇律維持更加容易，即所謂的“竇律引發(fā)竇律”［8］。

長(zhǎng)期以來(lái)，房顫的藥物治療效果欠佳，且長(zhǎng)期服藥會(huì)增加藥物的致心律失常作用。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)迅猛發(fā)展，其治療房顫成功率高、發(fā)展?jié)摿Υ?，有望成為根治房顫最有發(fā)展前景的技術(shù)。雖然此法治療房顫成功率高，但其復(fù)發(fā)率亦高。Oral等［9］隨訪觀察了110例行節(jié)段性肺靜脈電隔離的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期復(fù)發(fā)率約35%，且此種復(fù)發(fā)與患者術(shù)前的房顫類型無(wú)關(guān)，在陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，術(shù)后使用抗心律失常藥物對(duì)房顫復(fù)發(fā)的總體影響還沒(méi)有完全定論。理論上，術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)使用抗心律失常藥物，盡量維持竇律，使心房肌不應(yīng)期延長(zhǎng)，心房肌電傳導(dǎo)離散度縮小，心房?jī)?nèi)折返不易形成，促進(jìn)心房“良性”再重構(gòu)，可減少CAPV術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)，使竇律得以維持［10，11］，從而提高房顫治療的成功率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后2個(gè)月～4個(gè)月，超微結(jié)構(gòu)就會(huì)出現(xiàn)明顯恢復(fù)［12］。故建議術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)使用抗心律失常藥物維持竇律，減少早期復(fù)發(fā)。

β受體阻滯劑競(jìng)爭(zhēng)性與受體結(jié)合，能夠逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的激活或過(guò)度興奮，減少Na＋、Ca2＋內(nèi)流及K＋外流，減慢心室率，減輕心肌張力，從而降低心肌氧耗及改善心肌順應(yīng)性達(dá)到逆轉(zhuǎn)房室重構(gòu)的效果。

一些研究報(bào)道房顫早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括增大的左房（＞40mm）、多房顫病灶的存在、射頻消融前的房顫病程［13］。另有研究表明LAD可作為房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［14－16］。在臨床工作中常用LAD來(lái)表示左房的大小。本研究中，A組患者LAD術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組患者術(shù)前較術(shù)后3個(gè)月LAD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明B組患者術(shù)后LAD較術(shù)前明顯減小。單因素分析也證實(shí)LAD是房顫導(dǎo)管射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

本試驗(yàn)中，房顫患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后服用比索洛爾，其心律失常的早期復(fù)發(fā)率顯著低于單純消融組，證實(shí)了比索洛爾治療是減少房顫消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的有效手段。在本研究中，隨訪至術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組的復(fù)發(fā)率差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用比索洛爾對(duì)遠(yuǎn)期、更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和總復(fù)發(fā)率無(wú)顯著影響。理論上，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇律，可利于心房逆向重構(gòu)。但本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)未能證實(shí)這點(diǎn)，其原因可能是：使用比索洛爾的時(shí)間較短，人類心房逆向重構(gòu)需要更長(zhǎng)時(shí)間才能有效；復(fù)發(fā)機(jī)制不完全與心房基質(zhì)有關(guān)，研究證實(shí)，術(shù)后心律失常遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要原因是肺靜脈、心房電連接的恢復(fù)［17］，而更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要原因是肺靜脈以外，尤其是右心房存在房顫的驅(qū)動(dòng)病灶，短期的抗心律失常藥物治療無(wú)法解決上述原因；抗心律失常藥物本身存在致心律失常作用，抵消了其對(duì)心房重構(gòu)的抑制作用?？偠灾g(shù)后短期應(yīng)用比索洛爾能顯著降低心律失常的早期復(fù)發(fā)率。

本實(shí)驗(yàn)樣本量較少、患者術(shù)后服藥時(shí)間較短為不足之處，比索洛爾對(duì)房顫患者消融術(shù)后遠(yuǎn)期、更遠(yuǎn)期及總體復(fù)發(fā)率的影響，仍有待大樣本及更長(zhǎng)服藥時(shí)間的進(jìn)一步研究。

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