閆青 王立華 雄鷹 于艷萍 韓坤娜

(1.沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院解放軍康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，116013；2.解放軍第210醫(yī)院，116021)

規(guī)范三級(jí)康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)腦損傷患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)的影響

閆青1王立華1雄鷹1于艷萍2韓坤娜2

(1.沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院解放軍康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，116013；2.解放軍第210醫(yī)院，116021)

目的 探討三級(jí)康復(fù)體系中規(guī)范化康復(fù)護(hù)理對(duì)腦損傷患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)恢復(fù)的影響。方法 80例腦損傷患者分為研究組和對(duì)照組。兩組患者急性期接受常規(guī)護(hù)理外，研究組在病情穩(wěn)定1周內(nèi)即進(jìn)行一級(jí)康復(fù)護(hù)理；兩組患者恢復(fù)期均到康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行二級(jí)康復(fù)護(hù)理；研究組維持期在干休所或家庭延續(xù)行三級(jí)康復(fù)護(hù)理，對(duì)照組中斷三級(jí)康復(fù)護(hù)理，自行在家練習(xí)。用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果 研究組在三級(jí)康復(fù)護(hù)理后，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均明顯高于康復(fù)護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 三級(jí)康復(fù)體系中康復(fù)護(hù)理能明顯改善腦損傷患者的日常生活活動(dòng)能力。

腦損傷；三級(jí)康復(fù)；康復(fù)護(hù)理；日常生活能力

腦外傷和腦出血是腦損傷最常見的病因。腦損傷的幸存者常遺留明顯殘疾，且日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)恢復(fù)較差?？祻?fù)治療對(duì)腦損傷的治療具有重要作用[1]。在我國(guó)有關(guān)腦損傷康復(fù)護(hù)理多強(qiáng)調(diào)早期神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理，恢復(fù)期及維持期康復(fù)護(hù)理不完善，那么如何結(jié)合我軍衛(wèi)勤保障的特點(diǎn)，建立適合我國(guó)國(guó)情的三級(jí)康復(fù)護(hù)理規(guī)范體系，對(duì)提高腦損傷患者的日常生活活動(dòng)能力水平將具有十分重要的意義。為此，我們對(duì)腦損傷患者開展系列三級(jí)康復(fù)體系康復(fù)護(hù)理的研究，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009-06—2011-06入院的腦損傷患者(包括腦外傷和腦出血)。入選條件：①腦外傷患者有明確外傷史，腦出血符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)診斷；②為初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；③年齡80歲以下，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損評(píng)分大于20分。排除條件：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②患者病情惡化，出現(xiàn)新的出血或梗死灶；③有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；④嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者。入選患者共80例，隨機(jī)分為三級(jí)康復(fù)研究組和對(duì)照組，每組40例。其中男54例，女26例，年齡40～75歲。隨機(jī)分為研究組(40例)和對(duì)照組(40例)，兩組在年齡、性別、損傷部位、神經(jīng)功能缺損評(píng)分等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 方法 ①急性期(1～20 d)：兩組患者在治療醫(yī)院住院期間接受常規(guī)護(hù)理，生命體征穩(wěn)定1周內(nèi)，研究組接受一級(jí)康復(fù)護(hù)理，主要包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練、床頭抬高訓(xùn)練。對(duì)照組患者在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下自行鍛煉，或有些患者家屬根據(jù)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者進(jìn)行被動(dòng)鍛煉。②亞急性期及恢復(fù)期(21～60 d)：研究組和對(duì)照組均到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行二級(jí)康復(fù)，內(nèi)容包括:良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換、輪椅轉(zhuǎn)移、更衣訓(xùn)練、進(jìn)食指導(dǎo)、清潔指導(dǎo)、如廁訓(xùn)練、并發(fā)癥護(hù)理、膀胱直腸訓(xùn)練、心理護(hù)理。③維持期(3～6個(gè)月)：兩組患者在康復(fù)醫(yī)院出院前，康復(fù)責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者功能恢復(fù)情況及患者出院時(shí)的實(shí)際需求，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。研究組患者回到干休所或家庭后，由康復(fù)護(hù)士對(duì)腦損傷家庭照顧者定期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，如日常生活能力訓(xùn)練，家庭環(huán)境改造指導(dǎo)[3]，?？瓶祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[4]，照顧者自我心理調(diào)節(jié)等。對(duì)照組中斷三級(jí)康復(fù)護(hù)理，自行在家練習(xí)。隨訪6個(gè)月結(jié)束。

1.3 評(píng)定 分別對(duì)兩組患者不同時(shí)間段的日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)進(jìn)行評(píng)測(cè)[5]，正常為100分，0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷，25～45分為嚴(yán)重功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷。

2 結(jié)果(表2)

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者日常生活活動(dòng)指數(shù)Barthel index評(píng)分在干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。雖然在治療醫(yī)院行一級(jí)康復(fù)護(hù)理后，研究組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者在康復(fù)中心或康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行二級(jí)康復(fù)，研究組出院后行三級(jí)康復(fù)，比較兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分差值變化時(shí)，研究組在改善日常生活活動(dòng)能力評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者康復(fù)護(hù)理前后Barthel Index比較(±s)

表2 兩組患者康復(fù)護(hù)理前后Barthel Index比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，① P＜0.05；與康復(fù)前比較，② P＜0.05；與康復(fù)前比較，③ P＜0.01

組別 例數(shù) 康復(fù)護(hù)理前 21 d 2個(gè)月 6個(gè)月研究組 40 28.12±10.32 38.25±12.46 74.51±15.67①③ 87.67±10.76①③ 對(duì)照組 40 27.83±10.19 32.42±10.36 50.41±8.61② 70.14±11.90③

3 討論

腦損傷康復(fù)旨在促進(jìn)患者殘存功能得到恢復(fù)，同時(shí)維持其健側(cè)部分的身體功能；使家屬了解患者需要，協(xié)助其完成獨(dú)立自我照顧；重建患者身心平衡，以平等的資格重返社會(huì)。由此可見，腦損傷的康復(fù)是一個(gè)全面的、長(zhǎng)期的系統(tǒng)工程，在急性期要住院接受早期的醫(yī)學(xué)處理并盡早開始醫(yī)療康復(fù)；在恢復(fù)早期要去康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療；在恢復(fù)后期和后遺癥期，患者要回到社會(huì)和家庭堅(jiān)持康復(fù)性訓(xùn)練，才能最大限度改善患者的日常生活活動(dòng)能力，提高患者生活質(zhì)量。腦損傷后所采用三級(jí)康復(fù)體系包括：急癥醫(yī)院病房?jī)?nèi)早期康復(fù)治療，即第一級(jí)康復(fù)；康復(fù)中心或綜合醫(yī)院康復(fù)科病房的恢復(fù)期康復(fù)治療，即第二級(jí)康復(fù)；社區(qū)層面的后遺癥期康復(fù)治療，即第三級(jí)康復(fù)。國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)表明[6-7]，三級(jí)康復(fù)能有效改善腦卒中病人的各項(xiàng)功能障礙，提高生存質(zhì)量，降低致殘率。

以往我們研究證實(shí)了家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)的有效性[8]，對(duì)家庭照顧者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)能促進(jìn)患者康復(fù)，減輕了家庭社會(huì)的負(fù)擔(dān)。為社區(qū)護(hù)士參與我國(guó)腦血管病三級(jí)康復(fù)提供依據(jù)，并且為發(fā)展家庭康復(fù)護(hù)理起導(dǎo)向作用。由于康復(fù)機(jī)構(gòu)短缺以及患者經(jīng)濟(jì)原因的影響，家庭護(hù)理已成為腦損傷患者全面康復(fù)的重要組成部分。因此，恢復(fù)期患者出院之際迫切需要有足夠的知識(shí)來指導(dǎo)出院后的家庭康復(fù)。根據(jù)這一康復(fù)現(xiàn)狀和患者的個(gè)性化要求，我們進(jìn)行了康復(fù)出院指導(dǎo)方法的改進(jìn)，對(duì)腦損傷患者家庭照顧者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)[9]，使患者在出院后的康復(fù)訓(xùn)練中，既有人隨時(shí)進(jìn)行幫助指導(dǎo)，又能得到及時(shí)的監(jiān)督和鼓勵(lì)，提高了康復(fù)治療的準(zhǔn)確性和依從性；建立患者治療護(hù)理檔案，保證指導(dǎo)規(guī)范化，成立照顧指導(dǎo)小組，對(duì)照顧者進(jìn)行組織管理，配置專職的家庭訪診護(hù)士上門訪問指導(dǎo)，從患者的康復(fù)指導(dǎo)、注意事項(xiàng)、家居環(huán)境、心理護(hù)理等方面對(duì)研究組患者的家庭照顧者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)；在對(duì)患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練的同時(shí)，根據(jù)患者需求對(duì)生活自理能力進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，如進(jìn)行力所能及的更衣、進(jìn)食及個(gè)人衛(wèi)生等，使康復(fù)護(hù)理更加人性化，貼近生活，更有利于調(diào)動(dòng)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，提高患者行為能力[10]。結(jié)果表明，此種干預(yù)的個(gè)體化方式能明顯改善患者的日常生活活動(dòng)的能力。

本研究證實(shí)了連貫康復(fù)護(hù)理干預(yù)的有效性，對(duì)于腦損傷患者，既要重視治療醫(yī)院的早期康復(fù)護(hù)理，又要重視作為康復(fù)醫(yī)院的二級(jí)康復(fù)體系中康復(fù)護(hù)理的重要性，還要發(fā)展社區(qū)家庭三級(jí)康復(fù)，只有這樣才能達(dá)到真正意義上的全面康復(fù)，讓患者回歸社會(huì)、回歸家庭。在三級(jí)康復(fù)體系中規(guī)范康復(fù)護(hù)理內(nèi)涵，以連貫的康復(fù)治療護(hù)理改善患者的日常生活活動(dòng)能力是非常重要的護(hù)理目標(biāo)。三級(jí)康復(fù)體系中規(guī)范化康復(fù)護(hù)理能明顯提高腦損傷患者的日常生活活動(dòng)能力，減輕家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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Objective To probe the influence of standardized rehabilitation nursing in tertiary rehabilitation system on promoting the recovery of activities of daily living of patients with cerebral injury.Methods 80 cases with cerebral injury were divided into the experimental group and the control group，both were given conventional care during the acute stage，while the experimental group were given level-1 rehabilitation nursing during one week of the patients'condition stabilization.Both groups were given level-2 rehabilitation nursing at rehabilitation center during recovery stage.The experimental group were given level-3 rehabilitation nursing at the retired cadres sanatorium or at home during maintenance stage，while the control group suspended it but self-practiced at home.Barthel Index was adopted to assess ADL.Results After three levels rehabilitation nursing，ADL scores of the experimental group were clearly higher than that before rehabilitation nursing，and the difference was of statistic significance(P＜0.05).Conclusion In tertiary rehabilitation system，rehabilitation nursing can clearly improve ADL of the patients with cerebral injury.

Cerebral injury；Tertiary rehabilitation system；Rehabilitation nursing；ADL

1005-619X(2012)05-0385-02

2009年全軍保健專項(xiàng)科研課題(09BJ208)

2012-03-22)