宮曙光 王茜 駱京京 吳升 徐曉峰(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院直屬院區(qū)，310007)

某療養(yǎng)院直屬院區(qū)院內(nèi)感染管理分析

宮曙光 王茜 駱京京 吳升 徐曉峰(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院直屬院區(qū)，310007)

目的 分析2010-12—2011-11醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量情況。方法 用Excel表統(tǒng)計目標(biāo)監(jiān)測項目與全院綜合監(jiān)測項目數(shù)據(jù)，依據(jù)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行分析。結(jié)果 院內(nèi)感染率2.85%，傳染病0例，抗菌藥物使用率15.61%，口腔器械潛血試驗、消毒爐生物檢測均為100%，內(nèi)鏡室消毒滅菌合格率96.7%。結(jié)論 2010—2011年該院較好地預(yù)防與控制了院區(qū)的醫(yī)院感染。

療養(yǎng)院；交叉感染；管理

2011年，南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院直屬院區(qū)感染控制辦公室(感控辦)，依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》等衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)值，目標(biāo)監(jiān)測與全院綜合監(jiān)測同期開展，填補(bǔ)空白26項，較好地預(yù)防與控制了院區(qū)的醫(yī)院感染。

1 資料與方法

1.1 目標(biāo)監(jiān)測 ①主動監(jiān)測2010-12-01—2011-11-30出院患者共3 766人，其中療養(yǎng)員2 889人，住院患者877人，依據(jù)“醫(yī)院感染病例登記表”，每月用Excel表統(tǒng)計數(shù)據(jù)，求12個月的均值。②院內(nèi)感染診斷依次為(多項選擇)癥狀84%，體征64%，尿常規(guī)43%，血液檢查40%，CT 40%，X線16%，糞常規(guī)4%。②抗菌藥物使用：主動監(jiān)測2010-12-01—2011-11-30處方共10 702張，其中軍隊療養(yǎng)員處方4 354張，門診患者處方6 093張，住院患者處方255張；在院住院患者病歷1 904人次，感控辦依據(jù)統(tǒng)計抗菌藥物使用金額頻率排序前三名、抗菌藥物總比(%)、使用率(%)、一聯(lián)使用率(%)、二聯(lián)使用率(%)、三聯(lián)使用率(%)、預(yù)防用藥(%)、細(xì)菌學(xué)依據(jù)(%)、用藥及更改病程無記錄(%)等數(shù)據(jù)，求12個月的均值。

1.2 全院綜合監(jiān)測 2010-12-01—2011-11-30共查房196次，監(jiān)測采樣1 636件次，其中消毒包1 450件，口腔器械8次，消毒液160次，紫外線強(qiáng)度監(jiān)測18次。每月用Excel表統(tǒng)計分?jǐn)?shù)的內(nèi)容：制度管理(護(hù)理文書等)，環(huán)境管理(單床終末消毒等)，無菌操作管理(輸液器、注射器、棉球、棉簽、消毒包、治療盤、鑷罐、止血帶、濕化瓶等)，手衛(wèi)生管理(洗手液、洗手圖、干手紙、洗手流程、洗手指征等)，紫外線消毒管理(燈管擦拭、滅菌時間、燈管強(qiáng)度、空氣細(xì)菌培養(yǎng)等)，消毒液管理(原液效期、原液開瓶效期、配制液濃度等)，醫(yī)療廢物(分類、管理、轉(zhuǎn)運(yùn)等)，求12個月的均值，并進(jìn)行環(huán)比。

2 結(jié)果

1)2010-12-01—2011-11-30院內(nèi)感染發(fā)生25例，根據(jù)質(zhì)量管理要求，感控辦進(jìn)行病例回顧性調(diào)查，歸檔病例覆蓋率100%。醫(yī)院感染率2.85%，低于“床位不足500張的醫(yī)院，其醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)當(dāng)控制在8%以內(nèi)”的軍隊標(biāo)準(zhǔn)。

2)傳染病實行門診部分診、臨床科轉(zhuǎn)院制度，傳染病0例。

3)抗菌藥物使用品種28種，低于《2011年浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案》中標(biāo)準(zhǔn)值35種；使用品種與《直屬院區(qū)基本藥物目錄》符合率98.1%；通用名使用率100%。

4)口腔科、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室均安排1名專職感控護(hù)士，口腔器械潛血試驗合格率100%，消毒爐生物檢測合格率100%；內(nèi)鏡室每天控制內(nèi)鏡室體檢人數(shù)＜10人/條，消毒滅菌合格率96.70%；供應(yīng)室消毒95次，消毒包1 450個，消毒包質(zhì)量控制率100%。

5)消毒滅菌管理(表1)。

6)醫(yī)療廢物分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等流程管理規(guī)范，轉(zhuǎn)運(yùn)到當(dāng)?shù)鼗厥展?67次，產(chǎn)量4 215 kg。

7)職業(yè)防護(hù)管理規(guī)范，乙肝疫苗補(bǔ)種率為71%。

8)專職感控員培訓(xùn)率100%：感控辦現(xiàn)有1名主任藥師，1名護(hù)師，2人均參加衛(wèi)生部全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)?？谇豢啤?nèi)鏡室專職感控護(hù)士均參加?？婆嘤?xùn)。全院舉辦衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、保潔員培訓(xùn)、消毒滅菌培訓(xùn)、抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)等，醫(yī)藥護(hù)技人員積極參加。通過局域網(wǎng)及時發(fā)送最新標(biāo)準(zhǔn)，其中法規(guī)文件15份、試題2份、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)32份。

表1 某院區(qū)2010-12—2011-11消毒滅菌6項管理監(jiān)測(%)

3 分析

3.1 院內(nèi)感染情況

3.1.1 持續(xù)時間與預(yù)后 平均每例患者感染持續(xù)時間9.6 d。院內(nèi)感染預(yù)后情況：治愈64%，好轉(zhuǎn)24%，轉(zhuǎn)院12%。

3.1.2 好發(fā)部位 依次為泌尿道例次感染率28%；上呼吸道例次感染率24%，下呼吸道例次感染率24%；胃腸道例次感染率12%；感染性腹瀉例次感染率4%，口腔例次感染率4%，皮膚例次感染率4%。

3.1.3 危險因素[1]依次為(多項選擇)：老年56%，慢性病32%，晚期腫瘤12%，糖尿病12%，慢性疾患12%，化療8%，免疫抑制4%。侵襲性操作依次為：動靜脈插管感染率8%，間隙導(dǎo)尿感染率4%。

3.1.4 好發(fā)病種 依次為呼吸系統(tǒng)類疾病感染率48%，泌尿生殖系統(tǒng)類疾病感染率28%，消化系統(tǒng)類疾病感染率16%，口腔系統(tǒng)類疾病感染率4%，皮膚系統(tǒng)類疾病感染率4%。

3.1.5 醫(yī)師報卡率 院內(nèi)感染病例登記及時，醫(yī)師24 h院內(nèi)感染病例報卡率98%，遲報率2%，漏報率0。

3.2 抗菌藥物使用情況

3.2.1 金額排序基本合理 排序前3位的抗菌藥物(表2)。

3.2.2 臨床使用情況(表3) 臨床使用比較合理，但是，醫(yī)院多數(shù)醫(yī)師憑經(jīng)驗使用抗菌藥物，作藥敏試驗的病例很少。臨床實踐表明，只有減少抗菌藥物使用的盲目性和隨意性，才能提高對感染性疾病治療的成功率[2]。

3.3 重點科室管理情況 口腔科、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室均通過杭州市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所年度抽查，特別把口腔器械消毒滅菌工作上升到重要的管理工作層面，建章立制、規(guī)范操作[3]，及時購置超聲波清洗機(jī)、手機(jī)清洗養(yǎng)護(hù)機(jī)、滅菌袋封口機(jī)等3臺清洗專用設(shè)備。

3.4 消毒滅菌情況

3.4.1 合格率100%項目 一次性滅菌物品樣本質(zhì)量、采購資質(zhì)、存儲管理，紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測、空氣培養(yǎng)，“G-1型消毒劑濃度試紙”更新，施康配制使用登記本，快開式水龍頭安裝率，洗手圖完好率，干手紙設(shè)施等[4]。特別將手衛(wèi)生納入醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)之一[5]。

3.4.2 回頭查糾錯率100%項目 個別容易出錯的操作項目：護(hù)理文書書寫，處置間物品擺放，消毒包封包，口腔科器械清洗，鋁盒消毒，棉簽、手消毒劑、消毒液原液效期，消毒液配制濃度，固體肥皂洗手，洗手方法，洗手指征，紫外線燈管累計使用時間，紫外線燈管擦拭等。

3.5 醫(yī)療廢物管理 產(chǎn)量同比42%，醫(yī)療廢物暫存站保管，醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)運(yùn)登記本，利器盒分類，醫(yī)用垃圾袋標(biāo)簽封口等合格率均為100%，外運(yùn)管理規(guī)范，無泄露事件發(fā)生。應(yīng)該將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)運(yùn)用于醫(yī)療垃圾規(guī)范分類，減少醫(yī)療垃圾的產(chǎn)出[6]。

3.6 總結(jié)反饋 每月向院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、感控委、科主任、護(hù)士長反饋監(jiān)測結(jié)果：①院內(nèi)感染月報表。②臨床科室消毒滅菌月報表。③抗菌藥物臨床使用情況月報表。④抗菌藥物臨床使用分類月報表。⑤傳染病月報表。每季度每年度向全院醫(yī)藥護(hù)技人員講評感控質(zhì)量。監(jiān)測糾錯同時，及時查漏補(bǔ)缺。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中不可缺少的一部分，醫(yī)院感染管理和監(jiān)控工作貫穿醫(yī)療活動的全過程[7]。院領(lǐng)導(dǎo)很重視醫(yī)院感染管理工作，將醫(yī)院感染管理工作納入綜合目標(biāo)質(zhì)量管理之中[8]。2011年，感控辦堅持院長全面查房、護(hù)理辦專項查房、感控辦例行查房，監(jiān)測結(jié)果充分體現(xiàn)感控管理工作的系統(tǒng)性、科學(xué)性、權(quán)威性、約束性[9]，積累了療養(yǎng)院開展醫(yī)院感染管理工作的經(jīng)驗，以高度的責(zé)任感擔(dān)負(fù)起自己的使命，堅守好療養(yǎng)醫(yī)學(xué)這一陣地[10]。

表2 抗菌藥物使用金額頻率排序

表3 抗菌藥物臨床使用情況表(%)

[1]鄒文英，倪國珍，周敏，等.連續(xù)3年醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(1)：54-56.

[2]王旭梅.我院住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用分析[J].臨床合理用藥，2011，4(1A)：17-18.

[3]陳愛國.口腔器械消毒滅菌存在的問題及對策[J].醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2011(1)：286-287.

[4]黃虹.某區(qū)二年醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點部門消毒隔離抽檢分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(3)：571-572.

[5]古麗巴哈，韓新萍，楊媛魁，等.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生干預(yù)研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(2)：18-19.

[6]曹敏，陳嵐，李梅花.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在急診科醫(yī)療垃圾規(guī)范分類中的運(yùn)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(1)：120-121.

[7]米明，崔毅.重視醫(yī)院在職教育有效降低院內(nèi)感染[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(2)：186-187.

[8]王曉靜，完燕華.醫(yī)院感染存在的問題及其應(yīng)對措施[J].臨床合理用藥，2011，4(1B)：145.

[9]陳雷.軍隊療養(yǎng)院創(chuàng)新發(fā)展的幾點思考[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(1)：15-16.

[10]張振國.《中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)》雜志新年賀詞——繼往開來再創(chuàng)輝煌[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(1)：封二.

Objective To analyze the management work quality of nosocomial infections from December，2010 to November，2011.Methods Statistic data of target monitoring projects and the sanatorium comprehensive monitoring projects were made by Excel form and analyzed buy health industry standard value.Results The nosocomial infection rate was 2.85%，the infectious disease was 0，the antibacterial agent utilization rate was 15.61%，the mouth cavity apparatus occult blood test and disinfection stove bioinstrumentation were both 100%，and endoscope room disinfection rate was 96.7%.Conclusion During from 2010 to 2011，the sanatorium well prevented and controlled nosocomial infections at the directly subordinated area.

Sanatorium；Nosocomial infections；Management

吳升

1005-619X(2012)05-0389-02

2012-02-14)