袁雙鳳 楊躍杰 王俊英

河南省鄭州市第六人民醫(yī)院，河南鄭州 450052

水痘合并膿毒癥患者存在著不同程度的免疫功能紊亂及損害，大量免疫細(xì)胞的減少直接影響著后天獲得性免疫系統(tǒng)及先天免疫系統(tǒng)的功能。L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽可增加腸黏膜的厚度、DNA和蛋白質(zhì)的含量，維持腸黏膜的完整性，改善機(jī)體的氮平衡，可減少應(yīng)激時(shí)肌肉谷氨酰胺的丟失，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，增加機(jī)體防御能力，防止和減輕嚴(yán)重感染，本文對(duì)L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽對(duì)水痘合并膿毒癥患者影響分析與護(hù)理進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年8月～2010年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科救治的APACHEⅡ評(píng)分為15～35分的膿毒癥患者，膿毒癥診斷參照“2001年全身性感染定義國(guó)際會(huì)議”[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在胃腸道功能障礙，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，需行腸外營(yíng)養(yǎng)者，簽署知情同意書。符合條件的患者50例以入院次序分成對(duì)照組和觀察組。觀察組25例，男15例，女10例，平均年齡（56.37 ±10.50）歲；對(duì)照組 25例，男 17例，女 8例，平均年齡（58.47 ±9.99）歲。

1.2 方法

兩組患者均給予積極抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、臟器功能支持等治療。兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療采用葡萄糖-脂肪乳雙能源系統(tǒng)供能，熱卡 25～30 kcal/（kg·d），糖、脂供能比為 2∶1～3∶1；觀察組患者每天提供普通氨基酸1.0 g/kg和L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽0.5 g/kg，對(duì)照組患者每天提供普通氨基酸1.5 g/kg；腸外營(yíng)養(yǎng)的各種成分配制成3 L袋在容量輸液泵控制下勻速靜脈輸注，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

APACHEⅡ評(píng)分及 SIRS 評(píng)分[2]，C 反應(yīng)蛋白（CRP），T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），血漿免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM），總蛋白（TP）及白蛋白（ALB），ICU 住院天數(shù)及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 CRP（mg/L）SIRS評(píng)分（分）APACHEⅡ評(píng)分（分）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%） CD4+/CD8+ IgG（g/L）IgM（g/L）IgA（g/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）觀察組對(duì)照組P值128.53 ±30.32 129.78 ±30.56 0.538 9.23 ±1.16 8.86 ±1.26 0.523 22.13 ±4.84 21.97 ±4.81 0.551 42.38 ±6.14 42.22 ±6.06 0.554 29.23 ±3.60 28.28 ±3.06 0.651 19.93 ±3.06 19.73 ±3.52 0.615 1.51 ±0.22 1.50 ±0.24 0.716 14.65 ±2.10 15.18 ±2.37 0.495 3.13 ±0.29 2.01 ±0.32 0.497 2.27 ±0.16 1.97 ±0.46 0.123 52.97 ±3.16 55.70 ±3.02 0.122 24.90 ±1.79 26.74 ±1.86 0.065

表2 兩組病例治療后第8天各項(xiàng)指標(biāo)變化

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分、SIRS評(píng)分、CRP、T淋巴細(xì)胞亞群、血漿免疫球蛋白、總蛋白及白蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組病例治療后第8 天各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

兩組病例治療后第8 天CRP、SIRS評(píng)分較治療前均有下降，觀察組下降更為明顯；兩組患者治療后第8 天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、白蛋白及總蛋白較治療前均有上升，以觀察組上升明顯；兩組患者治療后第8 天IgA均較治療前下降，以對(duì)照組下降明顯；以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組ICU住院天數(shù)較對(duì)照組縮短，病死率較對(duì)照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組病例APACHEⅡ評(píng)分在治療后第8 天均有下降，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防和控制感染

注意觀察體溫變化，口腔黏膜及皮膚有無(wú)感染、有無(wú)咳嗽及肺部啰音等情況；注意保暖，避免受涼感冒；每2 小時(shí)翻身1次，每天拍背1次。用消毒剪將皮損部位的毛發(fā)緊貼根部修剪干凈。對(duì)于直徑＜1 cm或皰液較少、陳舊性的水皰，讓其自行吸收。對(duì)于直徑＞1 cm的水皰，經(jīng)安爾碘消毒后用無(wú)菌注射器在水皰最低位穿刺、抽吸。受壓部位的皮損用呋喃西林軟膏做成的油紗外貼。非受壓部位的皮損外涂呋喃西林軟膏（約2 mm厚），隔離外源性細(xì)菌感染。

3.2 營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中的護(hù)理

在營(yíng)養(yǎng)液的輸注過(guò)程中，準(zhǔn)確記錄液體出入量，勤觀察多巡視，防止輸液管內(nèi)有氣泡。輸入營(yíng)養(yǎng)液的靜脈不能同時(shí)加入抗生素，禁止抽血、輸血、臨時(shí)給藥，也不能用來(lái)測(cè)中心靜脈壓等，以防止導(dǎo)管不暢和污染。

3.3 配合醫(yī)生做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)

密切觀察生命體征變化，患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，給予抗生素治療。定期測(cè)定尿糖、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、肝功、腎功等指標(biāo)變化，以便了解和掌握效果。

3.4 心理護(hù)理

患者由于精神緊張、情緒悲觀，護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意動(dòng)作軟柔，關(guān)愛患者。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除顧慮，積極配合治療。

4 討論

水痘合并膿毒癥患者存在著不同程度的免疫功能紊亂及損害，可出現(xiàn)免疫細(xì)胞大量凋亡，導(dǎo)致免疫效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量的減少。大量T細(xì)胞和B細(xì)胞的減少直接損害后天獲得性免疫系統(tǒng)，且先天免疫系統(tǒng)的功能亦受到影響[3]。膿毒癥患者除了原有疾病所致的免疫功能低下外，還可因營(yíng)養(yǎng)不良、高分解代謝而進(jìn)一步降低機(jī)體免疫功能。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)指南推薦（A級(jí)）[4]：重癥患者實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，氨基酸溶液應(yīng)該包含0.2～0.4 g/（kg·d）的谷氨酰胺或0.3～0.6 g/（kg·d）丙氨酰-谷氨酰胺。在標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上加入特定的營(yíng)養(yǎng)素，即免疫營(yíng)養(yǎng)，不僅可以為機(jī)體提供代謝能量和底物，還可以調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能[5]。骨骼肌可以提供最大量的谷氨酰胺，但對(duì)水痘分并膿毒癥患者來(lái)說(shuō)，谷氨酰胺的供應(yīng)將嚴(yán)重不足。傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)既不能防止谷氨酰胺從肌肉的丟失，也不能防止蛋白合成的減少。由于藥理方面原因，商業(yè)氨基酸溶液中不含有谷氨酰胺，因此有必要在傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加谷氨酰胺。

本研究觀察組治療后炎癥反應(yīng)程度、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、細(xì)胞免疫及體液免疫較對(duì)照組明顯改善，但兩組病例治療后APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者個(gè)體因素有關(guān)。兩組患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，觀察組對(duì)L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽耐受性良好，提示腸外應(yīng)用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽是安全的。觀察組患者治療后CRP、SIRS 評(píng)分下降， 白蛋白、總蛋白、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM上升，觀察組ICU住院日較對(duì)照組縮短，病死率較對(duì)照組下降，表明對(duì)膿毒癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽可以有效減輕炎癥反應(yīng)程度，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、細(xì)胞免疫、體液免疫、縮短ICU住院日、降低病死率具有重要意義。

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