楊 琛

江蘇省邳州市人民醫(yī)院，江蘇邳州 221300

膝關(guān)節(jié)纖維性僵硬可以是關(guān)節(jié)內(nèi)也可以是關(guān)節(jié)外病變，或二者同時(shí)存在，嚴(yán)重影響著膝關(guān)節(jié)功能，非手術(shù)治療難以奏效。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種新的醫(yī)療護(hù)理模式，目的是合理使用醫(yī)療資源，使患者達(dá)到最佳康復(fù)的效益[1]。 我院于2007年2月～2010年2月，將CNP應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)纖維性僵硬膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療術(shù)后患者的康復(fù)，以改善患膝功能狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月～2010年2月在我院行膝關(guān)節(jié)鏡治療的膝關(guān)節(jié)纖維性僵硬患者92例，隨機(jī)將其分為治療組和對照組，每組各46例。在治療組中，男31例，女15例；年齡33～78歲，平均（36 ±6.4）歲；膝關(guān)節(jié)僵硬原因：脛骨平臺(tái)骨折17例，股骨髁上骨折12例，股骨干骨折7例，脛腓骨骨折5例，股骨粗隆間骨折3例，髕骨骨折2例；關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間：3～10 個(gè)月，平均 6.2 個(gè)月；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：0°～40°，平均 18°，屈曲 0°～70°，平均 30°。 在對照組中，男 28 例，女 18 例；年齡29～76歲，平均（38 ±2.3）歲；關(guān)節(jié)僵硬原因：脛骨平臺(tái)骨折 19例，股骨髁上骨折12例，股骨干骨折5例，脛腓骨骨折4例，股骨粗隆間骨折3例，髕骨骨折3例；關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間：2～12個(gè)月，平均 7.1 個(gè)月，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：0°～45°，平均 15°，屈曲 0°～80°，平均 30°。 兩組患者性別、年齡、僵硬原因、屈曲攣縮度數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：因下肢骨折引起關(guān)節(jié)纖維性僵硬行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者；排除膝關(guān)節(jié)感染性疾病，退行性膝關(guān)節(jié)疾患，合并危及生命的其他并發(fā)癥，如心腎功能衰竭、腦卒中等導(dǎo)致住院時(shí)間延長的病癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合阻滯或全麻。對關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞40°者，有一定的殘留關(guān)節(jié)間隙，直接刺穿置鏡觀察，鈍錐和刨削器進(jìn)行粘連松解和切除，鏡下擴(kuò)大髓腔松解髕上囊、側(cè)溝、髁間窩并擴(kuò)大成形，再切除攣縮的髕下脂肪墊，手法松動(dòng)即可達(dá)滿意的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。繼發(fā)低髕者需松解內(nèi)外支持帶，切除攣縮的骨中間肌瘢痕。對關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜40°者，先將鈍錐送入關(guān)節(jié)腔分離創(chuàng)出關(guān)節(jié)活動(dòng)空間鏡下切斷和清理粘連帶，其余操作同前。術(shù)后預(yù)防感染和鎮(zhèn)痛治療。

1.2.2 對照組 采用膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)責(zé)任制常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員指導(dǎo)患者及家屬實(shí)施患肢康復(fù)訓(xùn)練。出院3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)放滿意度問卷調(diào)查，檢查膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。

1.2.3 治療組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施CNP管理。①制訂康復(fù)訓(xùn)練方案：針對患者和家屬不同的文化層次，由CNP小組指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)生手術(shù)治療計(jì)劃對患者在院期間不同階段存在的健康問題需求，制訂系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方案，具體內(nèi)容見表1。②由CNP實(shí)施小組對患者實(shí)施康復(fù)宣教，從入院到出院按CNP方案各個(gè)不同的階段進(jìn)行，要求具體化、個(gè)性化、靈活性實(shí)施。筆者安排統(tǒng)一病種、統(tǒng)一治療方法的患者住在一個(gè)病房，以便于護(hù)理人員宣教，又利用患者之間交流和促進(jìn)。每一位患者發(fā)放一本CNP宣教手冊，結(jié)合醫(yī)院健康頻道錄制的宣傳講座，護(hù)士利用每次深入病房機(jī)會(huì)不拘形式進(jìn)行健康指導(dǎo)。③由護(hù)士長、主管護(hù)士、管床醫(yī)生、患者家屬共同組成的監(jiān)督小組在每日下班前對當(dāng)日的康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)健康知識(shí)掌握的程度，康復(fù)訓(xùn)練者存在哪些不足，再分別予以補(bǔ)充和強(qiáng)化教育和訓(xùn)練。評價(jià)時(shí)特別關(guān)注患者對不良行為的轉(zhuǎn)換，及時(shí)分析患者的改進(jìn)和進(jìn)步，并給予相當(dāng)?shù)墓膭?lì)和褒獎(jiǎng)，激發(fā)患者對康復(fù)的熱切愿望。不斷完善康復(fù)訓(xùn)練方案，使之更趨于合理，以達(dá)到理想的康復(fù)效果。④患者出院前對其康復(fù)效果進(jìn)行評價(jià)，教會(huì)出院后的康復(fù)訓(xùn)練、隨訪時(shí)間、注意事項(xiàng)、聯(lián)系電話等；有問題電話咨詢或及時(shí)復(fù)診，出院3個(gè)月隨訪時(shí)，檢查膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練效果，填寫滿意度調(diào)查表。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

住院天數(shù)，入院第1 天至出院的天數(shù)；住院費(fèi)用（除餐費(fèi)之外的所有住院費(fèi)用）；患者康復(fù)結(jié)果評價(jià)：術(shù)后首次鍛煉和下床時(shí)間，出院3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能情況；3個(gè)月隨訪發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量、功能恢復(fù)、住院費(fèi)用等方面。分滿意、較滿意和不滿意，滿意度（%）=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。治療依從性：優(yōu)為遵照醫(yī)囑要求執(zhí)行，執(zhí)行率≥95%；一般為大部分遵照醫(yī)囑要求執(zhí)行，80%≤執(zhí)行率＜95%；差為不遵照醫(yī)囑要求執(zhí)行，或執(zhí)行率＜80%。

表1 治療組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉臨床護(hù)理路徑表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 數(shù)據(jù)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均住院日和住院費(fèi)用比較

從表2 可見，兩組平均住院天數(shù)和費(fèi)用的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組平均住院日明顯縮短、住院費(fèi)用明顯下降。

表2 兩組平均住院日和住院費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組平均住院日和住院費(fèi)用比較（±s）

組別例數(shù)46 46對照組治療組t值 P值平均住院日（d）5.3 ±1.3 4.2 ±1.1 4.521＜0.05住院費(fèi)用（元）3 821.3 ±167.8 3 471.3 ±139.4 12.324＜0.05

2.2 兩組患者康復(fù)效果比較

由表3 可見，兩組患者首次鍛煉時(shí)間、出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、3個(gè)月隨訪時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。治療組術(shù)后下床時(shí)間縮短，出院時(shí)和3個(gè)月隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯大于對照組。

2.3 兩組患者綜合滿意度比較

由表4 可見，治療組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.231，P<0.05）。

2.4 兩組患者治療依從性的比較

從表5 可見，治療組實(shí)施CNP管理后治療依從性高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.358，P<0.01）。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)效果比較（±s）

組別例數(shù)46 46對照組治療組t值P值首次鍛煉時(shí)間（d）2.3 ±1.1 0.7 ±1.2 16.042＜0.05出院膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）97.0 ±11.7 110.0 ±6.5 2.512＜0.05隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）102.0 ±8.4 127.0 ±5.1 3.78＜0.05

表4 兩組患者綜合滿意度比較（例）

表5 兩組患者治療依從性比較[n（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)纖維性僵硬是下肢骨折和膝關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。多為患肢長時(shí)間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌攣縮，致使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[2]。開展針對性的膝關(guān)節(jié)纖維性僵硬關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后的CNP，對于幫助患者盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，十分重要。

3.1 臨床護(hù)理路徑可縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用

CNP是20 世紀(jì)80年代末由美國開發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式，作為醫(yī)療護(hù)理的最終目標(biāo)，它有力地抑制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理水平的提高[3]。在未實(shí)施CNP管理前，對膝關(guān)節(jié)僵硬患者行關(guān)節(jié)鏡治療、護(hù)理和康復(fù)的觀點(diǎn)有較大差異，診療方案不統(tǒng)一；患者把滿意的療效如何完全歸咎于醫(yī)護(hù)人員，缺乏針對性強(qiáng)、系統(tǒng)性完整的康復(fù)訓(xùn)練方案。CNP使患者在最佳的康復(fù)時(shí)間開始康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用。杜桂珍等[4]報(bào)道，對60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施臨床路徑干預(yù)，住院時(shí)間明顯縮短和住院費(fèi)用明顯降低（P<0.05）。本組資料也顯示同樣結(jié)果，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3.2 臨床護(hù)理路徑可以提高康復(fù)效果

膝關(guān)節(jié)僵硬臨床上診斷和治療并不困難，但在其治療后果上，康復(fù)治療起著舉足輕重的作用[5]。臨床上筆者經(jīng)?？吹?，患者經(jīng)微創(chuàng)治療后近期效果很好，遠(yuǎn)期效果不理想。早期正確的、持續(xù)的康復(fù)治療可以解決這一問題。早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)骨關(guān)節(jié)損傷的愈合，防止廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松，減少粘連，縮短療程，增進(jìn)關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)，促進(jìn)傷肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，護(hù)理人員按照CNP的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，容易掌握，患者按此標(biāo)準(zhǔn)早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，下地康復(fù)治療，更專業(yè)、系統(tǒng)、科學(xué)和規(guī)范，避免術(shù)后早期再粘連，使患肢康復(fù)水平和強(qiáng)度顯著提高，從而提高康復(fù)效果。本組資料顯示，患者下地時(shí)間提前，3個(gè)月隨訪關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3.3 臨床護(hù)理路徑提高患者的遵醫(yī)行為和滿意度

CNP是根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂的一種治療模式，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都按此模式接受治療和護(hù)理[6-7]。通過對膝關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的CNP管理，提高對本病知識(shí)的認(rèn)知能力。特別是文化層次低的患者，認(rèn)為勞動(dòng)就是功能鍛煉，有的患者認(rèn)為關(guān)節(jié)僵硬是老年病，傷后遺留關(guān)節(jié)功能障礙是必然的，嚴(yán)重影響遵醫(yī)行為的實(shí)施。因此更要提高自我管理能力，發(fā)動(dòng)家庭成員共同參與，敦促患者的遵醫(yī)行為，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)長期的康復(fù)訓(xùn)練。從本組資料顯示，治療組與對照組的遵醫(yī)行為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。功能恢復(fù)好，滿意度也同時(shí)相應(yīng)地提高。

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