何敏媚，曾 光，趙 靜，郭冬梅，朱文濤

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029

衛(wèi)生總費(fèi)用增長過快，“看病貴、看病難”是當(dāng)前群眾最關(guān)心，反應(yīng)最強(qiáng)烈的問題之一，而且已經(jīng)成為影響和諧社會(huì)構(gòu)建的突出問題之一。藥品費(fèi)用上漲是醫(yī)療總費(fèi)用增長的重要推動(dòng)力之一。黨和國家非常重視我國居民“看病貴、看病難”問題，而要解決這一問題，必須降低衛(wèi)生服務(wù)的可及性障礙。在我國衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成中，藥品占有相當(dāng)大的比重，要解決我國衛(wèi)生工作可及性的問題，非常重要的一點(diǎn)是要解決藥品可及性問題。目前國內(nèi)針對(duì)藥品可及性的研究涉及較少，本文根據(jù)國內(nèi)外的文獻(xiàn)情況及WHO關(guān)于藥品可及性的報(bào)道對(duì)藥品可及性概念進(jìn)行梳理，同時(shí)引入藥品可及性影響因素分析框架，并簡略地介紹全球藥品可及性狀況。

1 可及性

“可及性”（accessibility）是衛(wèi)生政策研究中常用的詞匯?？杉靶允且粋€(gè)復(fù)雜的概念，有多種定義。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，以A-day L.A.和 Andersen R.M.1974 年的“a framework for the study of access to medical are[1]”與 Roy Penchansky 和 Wiliam Thomas 1981 年的“the concept of access：Definition and Relationship to Consumer Satisfaction[2]”為公認(rèn)的對(duì)可及性研究比較系統(tǒng)的經(jīng)典文章。

目前，衛(wèi)生服務(wù)的可及性主要是指居民離最近衛(wèi)生組織的距離和去最近衛(wèi)生組織所需的時(shí)間（步行或乘車）[3]。但是隨著衛(wèi)生服務(wù)可及性理論的發(fā)展，上述所指的可及性（地理可及性）僅僅是指可及性的狹義概念。從廣義上講，衛(wèi)生服務(wù)可及性可以從以下幾方面來定義：①地理可及性（可達(dá)性，accessibility），從空間角度來判斷居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的能力；②經(jīng)濟(jì)可及性（可支付力，affordability），從居民經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用的角度來判斷居民承受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的能力；③ 技術(shù)可及性（可用性，availability），從醫(yī)療服務(wù)提供方角度來考察提供衛(wèi)生資源和技術(shù)滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求的能力。

2 藥品可及性界定

1977年WHO的基本藥物政策項(xiàng)目（essential drugs and medicines policy）開始提及藥品可及性問題。WHO指出藥品可及性（drug accessibility）代表人人有可承擔(dān)價(jià)格的藥品，能安全、切實(shí)地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品相關(guān)信息的機(jī)會(huì)。

在我國，關(guān)于藥品可及性的內(nèi)涵，不同的學(xué)者給出了不同的界定。劉寶等[4]將可及性歸于需方范疇，指衛(wèi)生服務(wù)需方實(shí)際獲取或利用衛(wèi)生服務(wù)的能力。劉瑩等[5]把藥品可及性定義為：人人能夠承擔(dān)的價(jià)格，安全、實(shí)際地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可以接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關(guān)信息。楊軍[6]在研究中指出，藥品可及性亦稱藥品的獲得，是指獲得負(fù)擔(dān)得起的、維持自身健康所必需的藥品的能力。李軒等[7]在其研究中指出，合理可靠的衛(wèi)生和供應(yīng)體系、可持續(xù)供給的必要經(jīng)費(fèi)保障、可支付的藥品價(jià)格及藥品的合理選擇和使用是保證人們基本藥品可及性的基本條件。

可見，藥品可及性指人們在經(jīng)濟(jì)、地理、技術(shù)上可獲得藥品，而這種藥品首先為基本藥品，即比其他一般藥品更重要的藥品。

3 藥品可及性與衛(wèi)生服務(wù)可及性的關(guān)系

藥品是治療疾病、改善人群健康的重要醫(yī)療物質(zhì)。從患者尋求藥物治療行為過程來看，患者的用藥行為包括個(gè)人自我藥療和藥學(xué)服務(wù)利用兩個(gè)階段。其中，藥學(xué)服務(wù)利用為通過醫(yī)生、醫(yī)院和其他形式的服務(wù)利用。顯然，藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一部分。所以，影響衛(wèi)生服務(wù)可及性因素也是構(gòu)成患者用藥可及性障礙因素的一部分。

但藥品可及性問題也具有自身特點(diǎn)，因?yàn)樗粌H涉及一個(gè)使用藥品的醫(yī)院系統(tǒng)，還包括藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、供應(yīng)的產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)。所以，藥品可及性的影響因素更為復(fù)雜。

4 藥品可及性影響因素分析框架

藥品可及性至關(guān)重要，藥品可及性的不公平反映了衛(wèi)生系統(tǒng)和藥品政策的失敗，尤其是基本藥品可及性。目前，基本藥品可及性在各個(gè)地方仍然是一個(gè)主要的目標(biāo)，并且被視為國家藥品政策的目標(biāo)。在2000～2003年的決策性文件中，WHO提出要將基本藥品可及性作為一個(gè)優(yōu)先衛(wèi)生問題。

根據(jù)2004年WHO世界藥物現(xiàn)狀報(bào)告，該報(bào)告指出影響藥品可及性的因素與衛(wèi)生服務(wù)組織、籌資及提供方式緊密相關(guān)，并提出了藥品可及性影響因素的分析框架。見圖1（源自 The World Medicines Situation，WHO，2004）。 藥品可及性的影響因素主要包括四項(xiàng)內(nèi)容：合理用藥（在國家或當(dāng)?shù)鼗舅幬锬夸浐椭委熤改系幕A(chǔ)上合理進(jìn)行藥物遴選程序）、可負(fù)擔(dān)的價(jià)格（應(yīng)制訂政府、衛(wèi)生服務(wù)提供者和消費(fèi)者可負(fù)擔(dān)的不同水平下藥品價(jià)格）、持續(xù)的籌資（通過充足的籌資水平和支付機(jī)制，例如財(cái)政投入或社會(huì)健康保險(xiǎn)，確保衛(wèi)生保健中藥品的公平、持續(xù)的籌資，從而保障窮人能支付藥品費(fèi)用）及可信的衛(wèi)生提供體系（公立及私立衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的有效融合）。

圖1 藥品可及性影響因素的分析框架

藥物的理性使用即為合理選擇，這意味著要在安全性和成本收益的基礎(chǔ)上根據(jù)國家的健康狀況選擇適宜的藥品。制度化的合理選擇包括使用在當(dāng)?shù)刈詈玫目色@得的信息（疾病負(fù)擔(dān)、有效性、安全性和疾病治療的成本）基礎(chǔ)上形成的基本藥物目錄（essential medical lists，EMLs）。 實(shí)質(zhì)上，基本藥物目錄是藥物理性使用的核心內(nèi)容，也是實(shí)現(xiàn)藥品可及性的重要內(nèi)容。

藥物價(jià)格是實(shí)現(xiàn)藥物可及性的基礎(chǔ)。任何價(jià)格政策的目標(biāo)是促進(jìn)或者抑制對(duì)某種商品的消費(fèi)。各國用來影響價(jià)格的策略可分為兩大類：第一，通過挑選和購買流程獲得可能的最好的價(jià)（市場價(jià)格）；第二，在整個(gè)供應(yīng)鏈（從生產(chǎn)廠家或進(jìn)口商到患者）中實(shí)施價(jià)格管制。盡管全球藥物調(diào)查結(jié)果顯示近40%的受訪國家（53/135）根本沒有實(shí)施價(jià)格管制政策，但是許多國家綜合運(yùn)用這兩種方法來實(shí)現(xiàn)低價(jià)或降價(jià)。

有效的衛(wèi)生提供體系是實(shí)現(xiàn)藥品可及性的保障。有效的藥物提供體系包括生產(chǎn)、采購、配送三個(gè)環(huán)節(jié)。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，基本藥物的供應(yīng)體系的組織原則應(yīng)該是，處理好公共部門和私人部門之間的平衡，鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)和配送體系中的公私結(jié)合（public-private mix），在公共部門實(shí)施藥品良好采購規(guī)范（good pharmaceutical procurement practices），充分發(fā)揮私人部門從事公共衛(wèi)生事業(yè)的效率作用以及集中化體制（centralized system）中的規(guī)模經(jīng)濟(jì)作用。同時(shí)，一個(gè)良好的供應(yīng)體系，必須保證能夠有效地使用政府購買藥品的資金，并使國民獲得最大限度的可及性，同時(shí)避免浪費(fèi)。

持續(xù)可靠的籌資方式是實(shí)現(xiàn)藥品可及性的必要條件。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（包括基本藥物）的籌資方式有三種：社會(huì)保險(xiǎn)籌資、稅收籌資、個(gè)人直接支付，其中前兩者為公共籌資。在建立全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家，以公共籌資為主。屬于社會(huì)保險(xiǎn)籌資為主的國家有德國、法國、日本等，屬于稅收籌資為主的國家有英國、加拿大等。在發(fā)達(dá)國家，弱勢人群和一般人群由統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度覆蓋，享受同樣的基本保障待遇。在許多發(fā)展中國家，政府沒有能力為弱勢人群提供與一般人群同樣水平的保障待遇，不同經(jīng)濟(jì)能力的人群可能被分割在不同保障水平的制度中，例如中國、印度、泰國等。在最不發(fā)達(dá)國家，政府甚至沒有能力為貧困人群提供低水平的醫(yī)療保障，只能依靠國際援助、貸款、捐款來推行若干最基本的醫(yī)療服務(wù)，然而這種籌資模式的可持續(xù)性無法保證。

5 全球藥物可及性情況

根據(jù)2004年WHO發(fā)布的全球藥品情況報(bào)告，在2000年WHO的192個(gè)成員國中有1/4 國家的人均藥品費(fèi)用低于5 美元，且藥品的籌資來源于全球1/2 的人口；高收入國家的人均藥品費(fèi)用（400 美元）近乎100 倍于低收入國家（4 美元）；個(gè)人支出是全球藥品費(fèi)用的主要來源；一些罕見疾病患者，例如HIV/AIDS患者存在缺藥的情況；藥品選擇較少以及低效的藥品采購系統(tǒng)（inefficient procurement systems）導(dǎo)致藥品短缺。

在1975年，據(jù)估計(jì)全球近一半的人口對(duì)基本藥物具有常規(guī)可及性，1987年至1999年基本藥物不可及率由37%降到大約30%，但是覆蓋的人群卻達(dá)到全球人口的1.3 億～2.1 億人。WHO成員國分成低收入國家、中等收入國家、高收入國家，低收入國家的基本藥物可及性最差，不可及率達(dá)到了79.4%。 見表1（源自 The World Medicines Situation，WHO，2004）。2004年WHO世界藥物情況報(bào)告指出，藥品可及性差的國家主要集中在亞洲和印度。

表1 根據(jù)國家收入水平分層的基本藥品可及性缺乏情況

如果將基本藥物可及程度分成四個(gè)等級(jí)，一個(gè)區(qū)域內(nèi)如果只有不到50%人口擁有基本藥物可及性則認(rèn)為這個(gè)國家基本藥物可及性非常低；如果50%～80%人口擁有基本藥物可及性則認(rèn)為是低～中度可及性；如果81%～95%人口擁有基本藥物可及性則認(rèn)為是中～高度可及性；高于95%人口擁有基本藥物可及性則認(rèn)為具有非常高的可及性。WHO針對(duì)183個(gè)成員國進(jìn)行基本藥物可及性調(diào)查，與其他國家相比，歐洲國家具有高度可及性的比例最高。見表2（源自The World Medicines Situation，WHO，2004）。

表2 WHO國家基本藥物可及性情況

[1] Wei LP.Access technologies and development trend[J].World telecommunications,2000,(11):48.

[2] Andersen R.M..Behabioral model of families'use of health services:Center for Health Adiministration Studies[P].Chicago:University of Chicago,1968.

[3] 董鵬.中國少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性研究[D].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部,2006.

[4] 劉寶,武瑞雪,葉露.論基本藥物的可獲得性和可及性障礙[J].中國藥房,2007,18(14):1041-1043.

[5] 劉瑩,梁毅.論藥品可及性與藥品專利保護(hù)[J].中國藥房,2007,18(13):966-968.

[6] 楊軍.TRIPS協(xié)議修改對(duì)中國艾滋病藥品可及性的影響及應(yīng)對(duì)策略[J].新疆社會(huì)科學(xué),2006,14(2):77-80,116.

[7] 李軒,劉琰,孫利華.世界衛(wèi)生組織新的藥物戰(zhàn)略及啟示[J].中國藥房,2008,19(4):254-256.