黎明

廣東省佛山市南海區(qū)鹽步醫(yī)院急診科，廣東佛山 528247

電擊除顫術(shù)是搶救致命性心跳驟停的最有效措施，其優(yōu)越性用安全、可靠、迅速、唯一8個(gè)字可以全面概括。這是因?yàn)樾奶E停后患者的血液停止循環(huán)，所有藥物均不能立即作用于靶器官，所以電擊是心跳驟停治療的唯一有效途徑，現(xiàn)在還沒有任何別的措施可以和它相比。所有的急救人員均應(yīng)該意識(shí)到：專業(yè)搶救急性心肌梗死所致心跳驟停的各種方法中，電擊除顫永遠(yuǎn)處于第一的位置。分析2003年7月～2010年12月期間本科對(duì)19例急性心肌梗死致心跳驟停的患者實(shí)施搶救的資料，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組19例患者，男16例，女3例，年齡55～87歲。 心臟驟停發(fā)生的時(shí)間為即時(shí)到2 h內(nèi)。事件地點(diǎn)為醫(yī)院內(nèi)7例，家中5例，轉(zhuǎn)院途中2例，室外5例。把患者按有、無進(jìn)行電擊除顫分成電擊除顫組10例和未電擊除顫組9例，兩組在年齡、男女比例等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心臟驟停診斷的標(biāo)準(zhǔn)

以意識(shí)突然喪失，呼吸停止，不對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)，觸及不到大動(dòng)脈的搏動(dòng)且有心電圖為證（心室顫動(dòng)，心臟停搏、無脈性的電活動(dòng)）。

1.3 急救措施

在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心跳驟停共7例，其中6例患者馬上去枕平臥，放松衣領(lǐng)及皮帶，即刻心電監(jiān)護(hù)或者直接使用除顫電極的把手進(jìn)行監(jiān)護(hù)，室顫確診后馬上電擊除顫，可以根據(jù)情況使用200、300、360 J的能量除顫，如果一次失敗可以用360 J的能量重復(fù)除顫。6例患者中3例患者邊心肺復(fù)蘇（CPR）邊靜脈注射腎上腺素后進(jìn)行電除顫，2例患者沒有通過暢通氣道、心肺復(fù)蘇、人工呼吸以及胸外心臟按壓等步驟，而是直接進(jìn)行電除顫，1例反復(fù)5次除顫，每次均用200 J，都出現(xiàn)復(fù)跳，應(yīng)用可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心跳驟停7例患者中的1例患者在醫(yī)院就診過程中突然發(fā)生心跳驟停，由于當(dāng)時(shí)條件限制未能進(jìn)行電除顫。

12例為發(fā)生于醫(yī)院外的患者。救護(hù)車未配置電除顫器前（8例）：5例患者就地急救，徒手實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)；3例患者被其家屬送到醫(yī)院，入院時(shí)心電監(jiān)護(hù)成一直線，馬上實(shí)施心肺復(fù)蘇，同時(shí)給予負(fù)腎、硫酸阿托品、可達(dá)龍等藥物靜注以及氣管插管與人工呼吸。救護(hù)車配置電除顫器后（4例）：4例患者室顫確診后在救護(hù)車上行電擊除顫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析由SPSS 13.0 軟件完成，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例病患中，在院內(nèi)發(fā)生的7例是醫(yī)護(hù)人員親眼目睹，其中6例患者在即時(shí)實(shí)施電擊除顫后，都復(fù)律成功，痊愈出院3例，2例轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，1例患者復(fù)律成功后要求轉(zhuǎn)院治療，在轉(zhuǎn)院途中意識(shí)突然喪失，最終未能存活，1例患者由于條件限制未能進(jìn)行電除顫，最后死亡。另外12例在院外發(fā)生心跳驟停的患者，8例為未配置電除顫器前接診的患者，不具備實(shí)施電除顫的條件，7例死亡，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療；救護(hù)車配置電除顫器后接診的患者為4例，3例痊愈出院，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。19例病患按有、無進(jìn)行電擊除顫分成兩組，兩組患者搶救效果比較見表1。從表1 數(shù)據(jù)可看出，電擊除顫患者與未進(jìn)行電擊除顫患者救治情況比較，電擊除顫患者的救治情況明顯優(yōu)于未電擊除顫患者。痊愈例數(shù)及死亡例數(shù)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 急性心肌梗死致心跳驟患者最終救治情況（例）

3 討論

由于急性心肌梗死（AMI）而致的心跳驟停在內(nèi)科是一種常見的急危重癥，由于起病突然，進(jìn)展迅速，如果得不到及時(shí)、有效的急救，患者就會(huì)立即逝去，但只要搶救迅速、方法到位，就可以救回患者的性命，并且愈后多佳。

3.1 急性心肌梗死致心跳驟停急救最關(guān)鍵的步驟是即時(shí)電除顫

《2005 美國心肺復(fù)蘇指南》Ⅰ級(jí)推薦只要現(xiàn)場有除顫器（AED），目睹成年人意識(shí)突然喪失的任何人，應(yīng)該馬上除顫，也就是無需通過CPR中氣道暢通、胸外心臟按壓以及人工呼吸等環(huán)節(jié)，直接進(jìn)行電除顫。及早電除顫在救治心跳驟停方面的重要性在于：大半非創(chuàng)傷的突發(fā)心跳驟停最多見的原因?yàn)樾氖翌潉?dòng)，而室顫最有效的治療方法即電除顫，這是由于電除顫可以使心臟在瞬間轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律，是心跳驟停成功救治的最關(guān)鍵措施[1]。急性心肌梗死所致的心跳驟停，多是原發(fā)性心室顫動(dòng)，本文中7例在院內(nèi)發(fā)生并心電監(jiān)護(hù)的患者全部是室顫，電除顫使6例恢復(fù)竇律，其中3例通過1次電除顫恢復(fù)竇律，1例2次，1例3次，1例反復(fù)5次除顫成功，只有1例因當(dāng)時(shí)條件限制未能實(shí)施電除顫，雖然全力進(jìn)行心肺復(fù)蘇，但最終死亡。12例發(fā)生于院外的病例中8例為救護(hù)車未配置電除顫器前救治的患者，其中7例醫(yī)護(hù)人員趕到后立即就地全力行心肺復(fù)蘇術(shù)，但最終仍死亡，存活的1例患者為急性下壁心肌梗死，意識(shí)在轉(zhuǎn)診途中突然喪失，面部及四肢肌肉抽搐，立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)給予腎上腺素、硫酸阿托品、可達(dá)龍等藥物靜注以及氣管插管與人工呼吸等急救措施，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療；4例為救護(hù)車配置電除顫器后接診的患者，室顫確診后在救護(hù)車上行電擊除顫，均通過1次電除顫恢復(fù)竇律。據(jù)此可知即時(shí)電除顫在急救急性心肌梗死致心跳驟?；颊邥r(shí)是最為關(guān)鍵的一步。

3.2 電除顫能否成功由時(shí)間決定

心跳驟停搶救的最終結(jié)果取決于患者從急癥發(fā)作或倒地到采取基礎(chǔ)或高級(jí)干預(yù)的間期，所以對(duì)室顫患者而言，成功終止室顫的決定要素是自發(fā)生室顫到首次行電擊除顫治療之間的時(shí)間，每拖延1 min，就要減少7%～10%的復(fù)蘇成功率，在出現(xiàn)心跳驟停后約5 min內(nèi)實(shí)施電除顫就有救活患者的希望并免于神經(jīng)系統(tǒng)功能受損[2-3]。本文復(fù)蘇成功的11例患者中，7例自出現(xiàn)室顫至有效除顫之間的時(shí)間在3 min以內(nèi)，4例在6 min以內(nèi)，并且未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損，這主要得益于醫(yī)護(hù)人員目擊發(fā)生過程，即時(shí)實(shí)施電擊除顫，這也是院內(nèi)具有較高復(fù)蘇成功率的原因之一。

3.3 選擇起始除顫電量

《2005 美國心肺復(fù)蘇指南》建議首次給予360 J能量電擊，進(jìn)行這樣的修訂主要還是為了臨床教學(xué)訓(xùn)練。但是根據(jù)11例復(fù)蘇成功的臨床效果，有2例的首次除顫能量為200 J，5例為300 J，其余4例是360 J。筆者認(rèn)為，對(duì)于體形較瘦、身材矮小的患者可將首次電擊能量定于200～300 J。

3.4 可達(dá)龍能有效預(yù)防心室顫動(dòng)的復(fù)發(fā)

在發(fā)生室顫時(shí)，最有效的終止室顫的治療措施是及早電除顫，但是臨床急救時(shí)往往會(huì)碰到室顫在成功復(fù)律后又重新發(fā)生室顫的情況，嚴(yán)重的會(huì)反復(fù)產(chǎn)生，因此要反復(fù)進(jìn)行除顫[4]?！?006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》推薦靜注可達(dá)龍用于室性心律失常反復(fù)發(fā)作的治療[5-6]。本文中有1例患者反復(fù)5次除顫就是該類情況，予可達(dá)龍150 mg+氯化鈉注射液10 ml靜推，時(shí)間10 min，隨后用可達(dá)龍300 mg+5%葡萄糖注射液500 ml在6 h內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，室顫終止發(fā)作。

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