許 丹 田海軍 隗 瑋

解放軍第一六一中心醫(yī)院干部病房，湖北武漢 430010

單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）是老年人中最常見的高血壓，我國(guó)老年人中ISH患病率達(dá)21.5%，占高血壓總數(shù)的53.1%，大量的流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，老年ISH是冠心病、腦卒中的主要危險(xiǎn)因素[1]。在高血壓治療的過程中，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）下降的同時(shí)，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）也下降，甚至低于維持重要臟器灌注所需的水平，不利于靶器官的保護(hù)。同時(shí)持續(xù)的高血壓可導(dǎo)致左室肥厚 （left ventricular hypertrophy，LVH），LVH是多種心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在老年ISH患者中更為明顯，因而治療左室肥厚也日益受到人們的重視。因此，對(duì)老年ISH患者治療宜選擇作用緩和、降壓平穩(wěn)的藥物，并且還宜兼具逆轉(zhuǎn)LVH的作用。本院2008年8月～2010年7月應(yīng)用苯磺酸氨氯地平聯(lián)合普伐他汀治療老年ISH患者96例，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者共96例，男76例，女20例，均為2008年8月～2010年7月在我院住院或門診診治的老年ISH患者，平均年齡（65.3 ±4.5）歲，平均病程（9.2 ±7.7）年。 采用 1999 年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（WHO/ISH）的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，SBP≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且＜180 mm Hg 和DBP＜90 mm Hg；排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心律失常、外周血管病、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤等。

1.2 方法

治療前所有入選患者停用抗高血壓藥物2周，作為洗脫期，停藥期間嚴(yán)格規(guī)范生活方式，并將96例老年ISH患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組48例，男37例，女11例，平均年齡（65.8 ±6.7）歲，使用苯磺酸氨氯地平（商品名：絡(luò)活喜，美國(guó)輝瑞制藥有限公司）5 mg，每日1次。治療組48例，男35例，女13例，平均年齡（64.9 ±8.2）歲，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用普伐他汀鈉（商品名：美百樂鎮(zhèn)，上海第一三共制藥有限公司）20 mg，每晚1次。兩組年齡、性別構(gòu)成、吸煙史、病程、血脂水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。療程均為1年。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療開始前及治療期間第1個(gè)月每周隨訪1次，此后每2個(gè)月隨訪1次。血壓測(cè)量方法：由同一研究人員負(fù)責(zé)測(cè)量，使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)?；颊甙察o休息15 min后，取坐位，測(cè)右上臂肱動(dòng)脈血壓，以Krotokoff第1 音為SBP，第5 音為DBP，測(cè)量3次，每次間隔2 min，取 3次平均值。脈壓（pulse pressure，PP）=SBP-DBP。超聲心動(dòng)圖檢查：采用Hp 5500 多功能彩色多普勒超聲心動(dòng)儀型，探頭頻率2.5 Hz，由彩超室專職醫(yī)師使用同一臺(tái)儀器操作，采用美國(guó)超聲協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法。用左室長(zhǎng)軸切面常規(guī)連取3個(gè)心動(dòng)周期，測(cè)量舒張期末室間隔厚度 （interventricular septal thickness，IVST）、 左 室 后 壁 厚 度 （left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDd），取其平均值，并根據(jù)改進(jìn) sinpsons法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù) （left ventricular ejection fraction，LVEF）。根據(jù)Devereux等[2]公式計(jì)算左室心肌重量（left ventricular mass，LVM）：LVM=1.04 ×［（IVST+LVPWT+LVEDd）3-LVEDd3］-13.6；體表面積（body surface area，BSA）=0.006 07 ×身高（cm）+0.0127 ×體重（kg）-0.0698（男）或 0.005 86 ×身高（cm）+0.0126 ×體重 （kg）-0.0461 （女）。 左室重量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）=LVM/BSA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后降壓效果變化

治療1年后，兩組SBP、DBP及PP與治療前比較均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組SBP及PP與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后DBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血壓水平的變化（±s，mm Hg）

表1 兩組治療前后血壓水平的變化（±s，mm Hg）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 SBP DBP PP對(duì)照組（n=48）治療組（n=48）治療前治療后治療前治療后156.2 ±11.5 134.4 ±9.7*154.9 ±10.3 128.5 ±9.2*#80.7 ±6.8 70.9 ±6.7*81.0 ±4.9 73.0 ±7.6*74.1 ±6.4 63.4 ±11.0*72.8 ±10.9 54.6 ±9.8*#

2.2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖變化

治療1年后，兩組IVST、LVPWT、LVMI與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而LVEDd、LVEF則無明顯變化（P ＞ 0.05），見表2。

3 討論

隨著人口的老齡化，老年ISH患者日趨增多，而ISH發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)橹鲃?dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，或長(zhǎng)期高血壓使應(yīng)切力改變，導(dǎo)致主動(dòng)脈僵硬度增加，內(nèi)皮功能紊亂，血管平滑肌細(xì)胞表形改變、增殖，大動(dòng)脈緩沖左心室射血產(chǎn)生的流量波動(dòng)和壓力波動(dòng)的能力下降，導(dǎo)致SBP升高，DBP降低，PP增大，而PP正是心腦血管病病死率和總死亡率準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。故老年ISH的最佳治療，不僅要降低周圍血管阻抗，還要減少大動(dòng)脈僵硬度升高產(chǎn)生的脈搏波反射[4]，縮小PP，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖的變化（±s）

表2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖的變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 IVST（mm）LVPWT（mm）LVEDd（mm）LVMI（g/m2）LVEF（%）對(duì)照組（n=48）治療組（n=48）治療前治療后治療前治療后11.8 ±1.7 10.9 ±1.8*12.1 ±1.1 9.8 ±1.3*#11.7 ±1.2 10.8 ±1.9*12.0 ±1.9 9.6 ±1.4*#49.2 ±3.9 48.7 ±3.0 49.3 ±4.0 48.5 ±3.9 122.8 ±13.4 115.5 ±11.2*125.0 ±17.8 105.1 ±16.7*#62.1 ±4.7 61.6 ±3.9 60.9 ±7.3 61.4 ±1.0

他汀類藥物現(xiàn)已廣泛用于血脂異常及冠心病的治療，近年來發(fā)現(xiàn)其還有著強(qiáng)大的“多效應(yīng)”作用[5]，例如他汀類藥物可降低高血壓患者的血壓水平，尤其可以縮小PP[6]。在眾多的他汀類藥物中，普伐他汀是一種具有親水性，而其代謝途徑又不經(jīng)過細(xì)胞色素P450 的他汀類藥物[7]，且不影響其他生物合成過程，可安全有效降低血脂，是老年患者調(diào)脂的首選他汀類藥物。本研究表明，當(dāng)老年ISH患者僅予苯磺酸氨氯地平治療1年后，能有效控制血壓。同時(shí)，本研究結(jié)果亦顯示，當(dāng)苯磺酸氨氯地平聯(lián)合普伐他汀治療1年后降壓幅度更加明顯，且PP縮小，說明對(duì)于老年ISH患者聯(lián)合普伐他汀后降壓更平穩(wěn)。他汀類藥物降壓的機(jī)制尚不十分明確，目前研究表明此為他汀類藥物的非降脂作用[8]：①上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶（eNOS）的表達(dá)，增加一氧化氮（NO）合成和釋放，改善內(nèi)皮舒張功能；②減少血管外基質(zhì)生成、拮抗血小板聚集、減輕炎癥等作用；③抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，并使其調(diào)亡增加。同時(shí)在增加降低血壓效果的同時(shí)，恢復(fù)動(dòng)脈壁彈性，改善血管舒張功能從而縮小PP。

高血壓的主要危害在于對(duì)重要靶器官結(jié)構(gòu)和功能的損害，而LVH是高血壓病最常見的并發(fā)癥，在老年ISH患者中更為常見。許多臨床研究證實(shí)LVH與心肌缺血、心律失常、心力衰竭、腦卒中和猝死的發(fā)生和發(fā)展都有密切關(guān)系[2]，因此力求改善、逆轉(zhuǎn)LVH是高血壓病防治的重要目標(biāo)之一，并可降低高血壓患者心血管事件發(fā)生率和病死率。研究證實(shí)，LVH的發(fā)病原因可能與心臟壓力或容量負(fù)荷過重、神經(jīng)體液因子異常、胰島素抵抗、細(xì)胞凋亡、基因改變等因素有關(guān)[9]。目前已有多項(xiàng)研究[10]表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等多種降壓藥物均有抑制LVH的作用，同時(shí)也已有研究顯示他汀類藥物對(duì)LVH也有一定的抑制作用。本研究亦表明，聯(lián)合應(yīng)用普伐他汀使老年ISH患者IVST、LVPWT、LVMI明顯降低，說明普伐他汀對(duì)老年ISH患者在降壓調(diào)脂的同時(shí)，可有效逆轉(zhuǎn)LVH，改善左室舒張功能。其改善LVH的機(jī)制可能與下列有關(guān)：①改善心肌細(xì)胞脂質(zhì)代謝[11]；②減輕血管炎性反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能、抗血小板聚集、穩(wěn)定粥樣板塊[12]；③抑制血管平滑肌細(xì)胞和心臟成纖維增殖，使血管新生內(nèi)膜厚度降低[13]；④阻斷Rho家族小三磷酸鳥苷（GTP）結(jié)合蛋白與LVH相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)途徑[14]；⑤逆轉(zhuǎn)主動(dòng)脈重塑，增高血管順應(yīng)性，從而影響LVH[15]。同時(shí)本研究還觀察到加用普伐他汀后LVEDd、LVEF值未見明顯降低，說明普伐他汀對(duì)左心室收縮功能無明顯影響，不良反應(yīng)輕微。

綜上所述，老年ISH患者聯(lián)合配伍普伐他汀可在有效控制血壓的基礎(chǔ)上縮小PP，有助于解決老年ISH治療中在降低SBP的同時(shí)降低DBP，而PP不變化的問題，同時(shí)可以逆轉(zhuǎn)LVH，從而降低心腦血管事件的發(fā)生率和病死率，提高老年人的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 何莉，曾朝榮．單純收縮期高血壓[J]．中華高血壓雜志，2007，15（11）：961．

[2] Messerli FH，Kettlhut R.Left ventricular hypertrophy：A pressure independent cardiovascular risk factor [J]．J Cardiovasc Pharma-col，1993，22（Suppl 1）：S7-513．

[3] 胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2004-規(guī)范化治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：185.

[4] 何莉，曾朝榮.單純收縮期高血壓[J].中華高血壓雜志，2007，27（1）：962-963.

[5] 董旭，劉素云.他汀類藥物抗高血壓作用的研究進(jìn)展[J].臨床薈萃，2008，23（8）：604-606.

[6] 張維忠，丁躍有，邱慧麗.氟伐他汀改善高血壓患者脈壓和動(dòng)脈彈性臨床研究[J].高血壓雜志，2003，12（6）：511-514.

[7] Horwich TB，MaclellanWR，F(xiàn)onarow GC，et al.Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non-ischermic heart failure[J].J Am Coll Cardio，2004，43：624-648.

[8] Hossinabet A，Almasi A.C-reactive protein and coronary calcium score association in coronary artery disease[J].Cardiol J，2008（15）：431-436.

[9] Segerson VM，Wasmund SL，Dxccarett M，et al．The acute effect of atriov entricular pacing on sympathetic nerve activity in patients with normal and depressed left ventricular function[J]．Am J Physiol Heart Cir/hysiol，2008，295（3）：H1076-H1080．

[10] 吳建林.氯沙坦、氫氯噻嗪聯(lián)合治療對(duì)高血壓患者左室肥厚逆轉(zhuǎn)作用的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（5）：524-525.

[11] MuiesanML，Salvetti M，Monteduro C，et al.Left ventricular concentric geometry during treatmentadversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients[J].Hypertension，2004，43（4）：731-738.

[12] 張志杰，張志瑛.辛伐他汀改善高血壓合并高血脂患者的血管內(nèi)皮功能[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（8）：29-30.

[13] 王安才，成蓓，謝曉竟，等.阿托伐他汀對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠心室重構(gòu)的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2004，9（8）：880-884.

[14] Dechend R，F(xiàn)iebeler A，Park JK，et al.Amelioration of angiotensin Ⅱ-induced cardiac injury by a 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a reductase inhibitor[J].Circulation，2001，104（5）：576-581.

[15] Ge CJ，Hu SJ，Wu YS，et al.Effects of atorvastatin on vascular remodeling in spontaneously hypertensive rats [J].J Zhejiang Univ Sci，2003，4（5）：612-615.