王新宇 (徐州市腫瘤醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221005)

糖尿病患者的冠心病發(fā)病率高出正常人群約2～4倍〔1，2〕。同時，冠心病合并2型糖尿病患者出現(xiàn)多支血管受累以及受累病變程度都較單一發(fā)病嚴(yán)重;并且有學(xué)者提出，若合并糖尿病，其冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)治療效果也一般〔3〕。本研究對冠心病合并糖尿病的老年患者進(jìn)行CABG或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)，探討其療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2007年5月至2011年5月收治的冠心病合并糖尿病的60歲以上老年患者300例，年齡60～76〔平均(65.4±9.4)〕歲;男190例，女110例。隨機(jī)分成CABG組(150例)與PCI組(150例)。兩組性別、年齡、吸煙史、高血壓史、心肌梗死史、心力衰竭史，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及病變血管方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法

1.2.1 冠心病入選標(biāo)準(zhǔn) 按WHO規(guī)定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，有典型的心絞痛癥狀及心電圖存在異常Q波并排除主動脈瓣病變;有明確的陳舊性心肌梗死病史;有明確的急性心肌梗死病史;冠狀動脈造影 (CAG)發(fā)現(xiàn)有≥70%的冠脈狹窄。

1.2.2 糖尿病入選標(biāo)準(zhǔn) 按WHO規(guī)定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:空腹血糖≥7.0 mmol/L和 (或)口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察血清超敏C反應(yīng)蛋白 (hsCRP)、血清可溶性CD40配件 (sCD40L)水平，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn) (TIMI)血流分級，總死亡率、心臟性死亡率及繼發(fā)事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n，± s，n=150)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n，± s，n=150)

指標(biāo) CABG組 PCI組男/女(n)90/60 100/50年齡(歲) 64.3±9.7 65.5±8.5吸煙(n) 85 88高血壓(n) 103 108高膽固醇血癥(n) 81 78心肌梗死史(n) 103 97心力衰竭史(n) 42 40病變血管數(shù)目(n)1支 11 13 2支 67 67 3支 72 70 LVEF(%)51.5±14.3 51.9±13.8

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血炎性因子比較 PCI組hsCRP水平在術(shù)后24 h及術(shù)后1個月都較CABG組高(P＜0.05)，其中24 h達(dá)到高峰，隨后逐漸下降，并在1個月后基本恢復(fù)術(shù)前水平。然而，無論是在術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后1個月，血清sCD40L水平組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后冠脈血流比較 術(shù)前及術(shù)后兩組TIMI血流比較均無顯著差異(P＞0.05);術(shù)后，兩組TIMI血流大部分恢復(fù)到3級水平，與術(shù)前比較差異顯著(P=0.000)。見表3。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果比較 在相同的隨訪時間內(nèi)，PCI組總死亡率、心臟性死亡率、繼發(fā)性事件發(fā)生率、新發(fā)心肌梗死及再次血運(yùn)重建的比例都遠(yuǎn)高于CABG組(P＜0.05)。可見，CABG組遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于PCI組。見表4。

表2 兩組外周血炎性因子比較(± s，n=150，μg/L)

表2 兩組外周血炎性因子比較(± s，n=150，μg/L)

與CABG組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后1個月CABG組hsCRP 9.41±6.31 12.16±5.22 8.63±5.54 PCI組 9.27±5.98 15.07±6.531) 9.02±5.851)CABG組 sCD40L 4.89±2.68 5.62±3.28 6.14±3.45 PCI組4.93±2.76 5.70±3.01 6.19±3.37

表3 兩組手術(shù)前后冠脈血流的比較(n，n=150)

表4 術(shù)后隨訪結(jié)果比較(n=150)

3 討論

隨著我國人口步入老齡化社會，冠心病及糖尿病等老年性疾病越來越受到社會的關(guān)注，有研究報告指出，多支血管病變在糖尿病合并冠心病的人群中可高達(dá)80%〔6，7〕。

由于CABG及PCI兩種手術(shù)都會引起血管內(nèi)皮的損傷，致使內(nèi)皮下暴露出膠原結(jié)構(gòu)，因而能引起血小板的聚集與黏附、激活。進(jìn)而刺激炎癥細(xì)胞的合成與分泌增加。CRP水平有著廣泛的臨床意義〔8〕，如:在各種急性炎癥、組織器官的損傷及手術(shù)、放射性損傷和心肌梗死等疾病的起始階段CRP有著較正常水平數(shù)倍或數(shù)十倍的上調(diào)，并隨著病程得以控制或好轉(zhuǎn)后又迅速回落到正常水平，與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān);CRP也有著血清炎性因子相似的作用，如在發(fā)生炎性反應(yīng)時，血清白細(xì)胞升高的同時也伴有CRP水平迅速上調(diào)，當(dāng)炎癥控制后迅速恢復(fù)正常水平，具有極其高的敏感性;在病毒感染與細(xì)菌感染的鑒別診斷中CRP也有貢獻(xiàn):感染后當(dāng)出現(xiàn)急性炎癥時，如是病毒感染，CRP大多正?；騼H有輕微上升，而如果是細(xì)菌感染，CRP水平則有一個快速顯著的升高過程，特別是膿毒血癥感染時;在患有惡性腫瘤患者中CRP水平也有明顯的升高，如聯(lián)合其他癌癥標(biāo)志物檢測有利于鑒別良惡性腫瘤;CRP也是腫瘤治療效果與判斷預(yù)后的檢測工具，術(shù)后CRP水平較術(shù)前明顯下降提示手術(shù)中腫瘤切除較徹底，預(yù)后較良好。sCD40L能夠增加血管壁的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成〔9〕。而TIMI分級是評價病變遠(yuǎn)端血流的標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，CABG組與PCI組近期效果的指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;由此推斷，兩種手術(shù)方式的近期治療效果相當(dāng)，而CABG手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)優(yōu)于PCI手術(shù)方式。

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3 BARI 2D Study Group，F(xiàn)rye RL，August P，et al.A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease〔J〕.N Engl J Med，2009;360(24):2503-15.

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