吳磊 羅志剛

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一[1]，膀胱腫瘤分為兩大類，肌層浸潤性和非肌層浸潤性。非肌層浸潤性膀胱腫瘤(又叫表淺性膀胱腫瘤)局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)[2]。目前的治療方案有手術(shù)治療、術(shù)后膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療[3]。其手術(shù)治療方法[4-5]包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)、經(jīng)尿道激光手術(shù)及光動力學(xué)治療[6](PDT)。本研究的目的是對比HoLRBT與TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效，開展隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)而進(jìn)行Meta分析，評估兩種術(shù)式治療效果及預(yù)后風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)為國內(nèi)外發(fā)表的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)或研究設(shè)計類型為前瞻觀察性對照研究和回顧性病例對照研究，研究類型涉及HoLRBT與TURBT兩種手術(shù)方式的隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究對象為非肌層浸潤性膀胱癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為肌層浸潤性膀胱癌患者，采用其他治療措施的病例，兩種方式連用的治療方法，無對照的回顧性臨床實(shí)驗(yàn)，歷史對照實(shí)驗(yàn)，非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，對照為其他治療方法，敘述性研究或?qū)＜乙庖姟?/p>

1.2 結(jié)局指標(biāo) 手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后膀胱沖洗例數(shù)、導(dǎo)尿管留置時間和獲得腫瘤分期數(shù)。

1.3 檢索方法 按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊的要求制定檢索策略，電子檢索和手工檢索相結(jié)合。

1.4 文獻(xiàn)選擇及研究質(zhì)量評價 所有文獻(xiàn)由兩名提取者獨(dú)立根據(jù)已設(shè)定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選合格的實(shí)驗(yàn)資料，有分歧時與第三人協(xié)商解決。對納入標(biāo)準(zhǔn)的RCTs文獻(xiàn)逐篇進(jìn)行文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價整理納入標(biāo)準(zhǔn)的研究資料，建立分析數(shù)據(jù)庫，并核校數(shù)據(jù)。使用RevMan5.0.進(jìn)行Meta分析，最終結(jié)果以森林圖（Forest Plots）表示。同時對資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以判斷多個研究結(jié)果的總體效應(yīng)是否一致，若多個研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對于計量資料，療效效應(yīng)量檢驗(yàn)計算研究指標(biāo)的加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%可信區(qū)間（CI）；計數(shù)資料則計算研究指標(biāo)的風(fēng)險比（RR）和95%可信區(qū)間。區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間，假設(shè)檢驗(yàn)采用u檢驗(yàn)，用Z值和P值表示，顯著性水平設(shè)定為0.05，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 研究的基本情況 按上述的檢索策略和資料收集方法，最終納入5篇RCTs文獻(xiàn)，共914例病例，分別為：Xiaocao Shen[9]，Shengli Wang[10]，Chen Zhong[11]，Qingde Zhang[12]，Yaofeng Zhu[13]，發(fā)表年代在2005～2010年。

根據(jù)5.0版Cochrane系統(tǒng)評價員手冊制定的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究的質(zhì)量。以臨床治療性研究的基本評價原則為基礎(chǔ)，對納入標(biāo)準(zhǔn)的RCTs文獻(xiàn)逐篇進(jìn)行文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評定（見表1）。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價表

2.2 研究結(jié)果的分析

2.2.1 手術(shù)時間（Resection time） 所有研究都對手術(shù)時間都有記錄，但僅有一個研究計算出手術(shù)時間的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。共有1篇RCTs納入，HoLRBT治療25例，TURBT治療42例，未進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)[Total WMD=-0.17,95%CI(-4.44,4.10),Z=0.08,P=0.94]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，HoLRBT組的住院時間與TURBT組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（如圖1）。

2.2.2 住院時間（Hospital stay） 共有2篇RCTs[11,13]文獻(xiàn)納入，報道了住院時間，HoLRBT治療281例，TURBT治療282例，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.37，I2=0%，納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，合并統(tǒng)計量[Total WMD=-2.17，95%CI(-2.47,-1.87),Z=14.34,P＜0.00001]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HoLRBT組的住院時間比TURBT組短（如圖2）。

2.2.3 膀胱沖洗例數(shù)（Catheter time） 共有2篇RCTs[9,11]文獻(xiàn)納入，報道了膀胱沖洗次數(shù)，HoLRBT治療57例，TURBT治療69例，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.12，I2=59%，納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，合并統(tǒng)計量[RR=0.52,95%CI(0.33,0.81)，Z=2.87，P=0.004]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義， HoLRBT組的膀胱沖洗次數(shù)比TURBT組少（如圖3）。

2.2.4 導(dǎo)尿管留置時間（Catheter time） 共有3篇RCTs[11-13]文獻(xiàn)納入，報道了導(dǎo)尿管留置時間，HoLRBT治療509例，TURBT治療332例，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P＜0.00001,I2=91%，納入研究的兩組效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并統(tǒng)計量[Total WMD=-1.83，95%CI(-2.18,-1.47),Z=10.16，P＜0.0001]，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義， HoLRBT組的膀胱沖洗次數(shù)比TURBT組短（如圖4）。

2.2.5 獲得腫瘤分期數(shù) 有4個研究[9,10-11,13]報道了獲得腫瘤分期例數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.28，I2=14%，納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析（如圖5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=2.68,95%CI(2.27,3.18)，Z=11.48，P＜0.00001]，HoLRBT組獲得腫瘤分期例數(shù)比TURBT組多。

3 討論

3.1 納入研究質(zhì)量的討論 納入研究的5個RCTs都提及采用了隨機(jī)分配，但只有1個研究[11]明確描述了隨機(jī)分配方法，指出通過運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表來分配兩組研究對象。5篇研究均提到進(jìn)行分配隱藏，但沒有闡明具體的分配方案。有4個研究[9-12]在測量結(jié)果時采用了單盲法，余1個研究[13]未采用盲法。

圖1 HoLRBT與TURBT的手術(shù)時間比較

圖2 HoLRBT與TURBT的住院時間比較

圖3 HoLRBT與TURBT的膀胱沖洗次數(shù)比較

3.2 結(jié)果的討論 鈥激光是一種固體激光，以鈥-釔-鋁石榴石為工作遞質(zhì)，它實(shí)質(zhì)上是脈沖式近紅外線激光，是通過氪閃爍光激激活嵌在工作遞質(zhì)上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的，具有非組織選擇性吸收的特性，不隨組織成份的變化而改變，其對組織的作用，手術(shù)效果均一。鈥激光的非組織選擇性使其進(jìn)入組織后在淺層即被吸收，局部瞬間達(dá)到高溫，造成0.5mm深度的切割與汽化，其余熱效應(yīng)深度可達(dá)1.0mm，能準(zhǔn)確的切割、汽化組織，且凝固止血效果好[14]；光導(dǎo)纖維可以傳輸激光，適用于各種腔內(nèi)手術(shù)的內(nèi)窺鏡[15]。隨著探頭技術(shù)的不斷進(jìn)步，激光治療的臨床前景越來越光明[16]。

在住院評價指標(biāo)方面，鈥激光組由于其良好的止血特性，出血少，導(dǎo)尿管留置時間自然短，視野清晰，無需膀胱沖洗且創(chuàng)傷小，故住院時間相對較短，但此次Meta分析結(jié)果表明兩組在手術(shù)時間上沒有顯著差異性，分析可能與以下原因有關(guān)：（1）腫瘤大小及具體情況不同，切除組織的面積、大小有所差異；（2）不同研究者的手法及技術(shù)水平不一樣，且只有一篇研究[17]計算出手術(shù)時間的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，故其他研究的手術(shù)時間無法比較。研究表明，鈥激光組能獲得較多的腫瘤分期例數(shù)。

綜上所述，鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱癌與TURBT相比安全有效，但還需要更多的RCTs資料去進(jìn)一步研究。

圖4 HoLRBT與TURBT的導(dǎo)尿管留置時間比較

圖5 HoLRBT與TURBT獲得腫瘤分期例數(shù)比較

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