伏雪純 李敏

術(shù)后疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜生理、心理反應(yīng)，疼痛既是一種主觀不適感，又是一種保護(hù)機(jī)制，可向醫(yī)護(hù)人員提供信息。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后第5大生命體征[1]。Thurston和Schenluk研究發(fā)現(xiàn)，微小血管吻合后內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷、腫脹和逐漸脫落過程，于第3天開始出現(xiàn)具有解痙及抗凝功能的新生內(nèi)皮細(xì)胞，揭示了再植術(shù)后3天為血管危象高發(fā)期[2]。本組對(duì)60例顯微外科斷肢再植術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，在術(shù)后3天內(nèi)采用不同的疼痛管理方式，從而得出主動(dòng)疼痛管理能明顯降低再植術(shù)后血管危象發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

將2011年3月～2011年12月邳州中鐵二局二處醫(yī)院顯微外科斷肢再植術(shù)后100例作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后是否主動(dòng)采用疼痛管理的方式將患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者一般資料比較，無明顯差異（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲) 平均吸煙時(shí)間(年) 平均體重(kg) 受傷時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min)實(shí)驗(yàn)組 男16女14 31.35±0.59 11.8±2.14 64.54±4.85 53.84±7.50 98.88±0.06對(duì)照組 男16女14 29.28±0.65 10.9±2.11 62.58±4.25 53.32±7.25 97.96±0.04 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

本組60例（男32例，女28例），年齡2～59歲。其中單指斷指再植術(shù)42例，2指以上再植術(shù)10例，移植血管再植術(shù)8例；電鋸傷32例，切割傷18例，擠壓傷6例，旋轉(zhuǎn)性撕脫性傷4例；實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，據(jù)統(tǒng)計(jì)有75%手術(shù)患者有比較明顯的疼痛，是機(jī)體在手術(shù)后對(duì)有害刺激的一種主觀感受，術(shù)后麻醉藥藥效消失后就會(huì)出現(xiàn)疼痛感覺。因此，本組采用主動(dòng)疼痛管理的為再植術(shù)后的患者用藥止痛。

2 方法

2.1 術(shù)后為患者安置單人或雙人病房，病房安靜、安全、整潔、通風(fēng)、舒適，嚴(yán)禁吸煙，室溫22℃～25℃，濕度50%～60%，保證患者有足夠的休息時(shí)間、舒適的睡眠環(huán)境。

2.2 患絕對(duì)臥床休息、平臥，避免側(cè)臥壓迫患肢，患肢軟枕抬高約30°制動(dòng)7～10天，床旁側(cè)燈（40～60W）保暖，嚴(yán)密觀察創(chuàng)緣滲血量、張力大小、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、疼痛程度、皮膚溫度及顏色，并詳細(xì)記錄[3]。如創(chuàng)面滲血干痂，應(yīng)立即換藥；如患指腫脹明顯，應(yīng)給予松開敷料減壓或間斷拆線減張；指導(dǎo)患者床上進(jìn)食及大小便。

2.3 疼痛評(píng)估 疼痛的評(píng)估是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，疼痛是未分化的感覺，不同程度的疼痛在患者生理、心理、精神和社會(huì)方面均可造成不同程度的影響。由于不了解疼痛治療知識(shí)，害怕藥物成癮或毒副作用發(fā)生，擔(dān)心延緩傷口愈合，不愿麻煩醫(yī)務(wù)人員等原因致使患者在報(bào)告疼痛的問題上猶豫不決，往往在無法忍受的情況下才會(huì)報(bào)告。本組采用0～5分描述疼痛量表，使用前先向患者解釋。0級(jí)：無疼痛，1級(jí)：輕度，可忍受，能正常生活睡眠；2級(jí)：中度疼痛，適當(dāng)干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)：重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉鎮(zhèn)痛藥；4級(jí)：劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀；5級(jí)：無法忍受的疼痛，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位[4]。從而了解患者對(duì)疼痛的感受處在量表的哪一級(jí)，兒童因表達(dá)能力有限，老年人因生理功能下降各種反應(yīng)遲鈍，因此還應(yīng)詳細(xì)觀察病情，嚴(yán)密觀察再植指血運(yùn)，末梢循環(huán)不良者需立即給予處理，傾聽患者的疼痛主訴，同時(shí)要主動(dòng)詢問患者的疼痛感受，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、表情、面色、飲食、姿勢(shì)、體位、肌肉緊張度等。另外，患者的文化素質(zhì)、心理狀態(tài)、宗教信仰、社會(huì)、家庭的支持及以往對(duì)疼痛的體驗(yàn)等因素也不容忽視，以便全面分析。每天每班次對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)、鎮(zhèn)痛的效果，對(duì)疼痛的評(píng)估要貫穿在整個(gè)治療護(hù)理過程中，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)疼痛管理措施。

2.4 心理護(hù)理 心理護(hù)理是整體護(hù)理的重要組成部分，手術(shù)患者的心理護(hù)理是手術(shù)順利完成的重要保證[5]。意外的傷殘使患者在心理上受到嚴(yán)重打擊，擔(dān)心手術(shù)能否成功，心理準(zhǔn)備及心理承受能力較差，對(duì)術(shù)后疼痛和愈后心理準(zhǔn)備不充分，術(shù)后有疼痛不適，就把手術(shù)的不成功或不適當(dāng)聯(lián)系在一起，增加了心理負(fù)擔(dān)。這些原因使患者不能正確對(duì)待疼痛，易誘發(fā)血管危象的發(fā)生，因此要消除這種心理障礙。心理護(hù)理是控制疼痛的一個(gè)必要措施，手術(shù)后疼痛常與許多負(fù)性心理因素同時(shí)存在，要想得到理想的鎮(zhèn)痛效果，心理護(hù)理及精神支持非常重要。(1)減輕心理壓力，提高疼痛閾值。手術(shù)后患者最迫切的需要是減輕疼痛，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與患者交談，介紹有關(guān)疼痛的知識(shí)，告知不良情緒對(duì)再植指成活的影響，理解并安慰患者，并轉(zhuǎn)移患者注意力。(2)在檢查、治療和護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，避免粗暴，盡量減少疼痛刺激。(3)做好家屬思想工作，爭(zhēng)取家屬支持與配合。

2.5 物理止痛 首先建立良好的醫(yī)患關(guān)系，明確診斷，確認(rèn)患指局部無異常，講解病情及手術(shù)的成功率，減少患者的緊張情緒，幫助患者樹立信心。常用暗示療法、松靜療法、生物反饋療法、認(rèn)知療法和行為療法。

2.6 藥物止痛 在術(shù)后3天內(nèi)本組采取預(yù)防性、持續(xù)主動(dòng)疼痛管理，而不是等到疼痛難忍時(shí)再給藥。預(yù)防性給藥所需劑量較疼痛劇烈時(shí)用藥劑量小，鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)。PCA是通過特制的機(jī)械泵將藥物按規(guī)定濃度和速度勻速注藥，維持48～72h，當(dāng)患者意識(shí)到疼痛發(fā)生和加劇時(shí)，按壓控制開關(guān)，將事先設(shè)定的止痛藥注入體內(nèi)，使患者輕松舒適的度過術(shù)后疼痛關(guān)。PCA的藥物主要成分是嗎啡和氟哌啶、芬太尼、鹽酸曲馬多，它們都有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，但同時(shí)對(duì)呼吸中樞又有抑制作用，少數(shù)患者可能會(huì)有惡心、嘔吐或尿潴留等。應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況、藥物不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果[6]。對(duì)焦慮、失眠者，睡前加服安定5mg或肌注非那根25mg。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

對(duì)照組30例，術(shù)后遵醫(yī)囑使用三抗治療，環(huán)境和體位護(hù)理同對(duì)照組，在術(shù)后疼痛的管理上，由患者主訴疼痛后，遵醫(yī)囑使用止痛藥，首先口服鹽酸曲馬多，觀察30min無緩解，視年齡、病情肌注杜冷丁和非那根，因患者已形成疼痛意識(shí)，止痛顯效的時(shí)間較長(zhǎng)，夜間睡眠質(zhì)量較差，情緒明顯低落。

3 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組1例小指末節(jié)再植術(shù)后第3天因便秘引起靜脈危象，即開塞露肛塞、鹽酸罌粟堿30mg肌注解痙、指腹按摩，30min后小指色紅，cap反應(yīng)正常；1例因焦慮、失眠術(shù)后8h再植指動(dòng)脈痙攣，按壓鎮(zhèn)痛泵、肌注杜冷丁50mg、局部注射鹽酸罌粟堿30mg，15min后再植指由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，次日及術(shù)后第2天晚8:00均予肌注杜冷丁50mg、非那根25mg，夜間患者安靜入睡，再植食指成活。其余都平穩(wěn)度過術(shù)后疼痛期，30例再植指全部成活，住院時(shí)間10～12天，住院期間舒適度滿意。對(duì)照組術(shù)后5天內(nèi)因疼痛有7指發(fā)生血管危象，有3指于術(shù)后12h發(fā)生血管危象，隨即手術(shù)探查，4例經(jīng)局部間斷拆線、側(cè)切口放血后2指成活2指壞死，其余再植指成活，住院時(shí)間13～15天，住院期間舒適度基本滿意（見表2）。

4 討論

疼痛對(duì)全身各系統(tǒng)都有影響，會(huì)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮，引起血管收縮、痙攣，使機(jī)體釋放出許多損傷因子，如前列腺素、5-羥色胺等，加劇了血管收縮、痙攣，易誘發(fā)血管危象，嚴(yán)重影響患者的住院質(zhì)量，舒適度降低，導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)，睡眠紊亂，從而影響再植指的成活。本實(shí)驗(yàn)組30例患者，通過細(xì)心觀察，正確評(píng)估患者的疼痛，及時(shí)去除致痛因素，給予主動(dòng)疼痛管理方式，即良好心理護(hù)理去除心理障礙，預(yù)防性、持續(xù)性鎮(zhèn)痛，并采用多種方法將患者的疼痛控制在最小范圍，提高患者住院舒適度，使患者安全平穩(wěn)度過術(shù)后疼痛期，明顯降低了再植術(shù)后血管危象的發(fā)生率。

[1]李漓，劉雪琴.護(hù)士疼痛知識(shí)掌握情況的調(diào)查[J].護(hù)理研究，2003，17(6)：633-635.

[2]Soucacos PN.Indications and selection for digital amputation and eplantation[J].J Hand Surge，2001，26(6):572-581.

[3]丁樹梓，戚珍秀，王瑞華.第2足趾游離移植再造拇手指的護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2003，9(7)：528.

[4]黃人健，李秀華.患者的疼痛管理[A].外科護(hù)理學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：137.

[5]江波.外科手術(shù)患者的心理護(hù)理研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：123.

[6]吳蓓茸，韓丹玲，鄭小春.顯微外科術(shù)后疼痛的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，12（31）：4731-4732.