王琳 肖洪洋 屠蕊沁

近年來(lái)，子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫發(fā)病率有上升及年輕化的趨勢(shì)。治療方法多種多樣，包括手術(shù)治療、藥物治療、射頻消融等。手術(shù)治療中子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)既能剔除肌瘤和囊腫，同時(shí)也能保留子宮和卵巢，因此受到醫(yī)生和患者的青睞。

但術(shù)后可能出現(xiàn)的組織粘連嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量，加重了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科腹腔手術(shù)后形成粘連者約占67%～93%[1]，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的腸梗阻、腹腔、盆腔疼痛、不育癥等，常需再次乃至多次手術(shù)治療[2]。由于粘連形成機(jī)制復(fù)雜，治療效果不理想，探索其形成機(jī)理及預(yù)防措施成為當(dāng)今腹、盆腔外科的重點(diǎn)內(nèi)容之一。本文旨在對(duì)一種高分子聚乳酸醫(yī)用防粘連膜在婦科手術(shù)后應(yīng)用防粘連效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討聚乳酸醫(yī)用膜用于婦科防止盆腔粘連的臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇我院2008年5月～2009年12月子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫患者共171例,年齡21～55歲,平均年齡為34歲。診斷依靠臨床癥狀、體征、婦科檢查及輔助檢查最終依靠術(shù)后病理確診。所有病例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組為90例,對(duì)照組為81例,兩組之間患者年齡和病種構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方式 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用同樣術(shù)式，其中子宮肌瘤剔除術(shù)73例，卵巢囊腫剝除術(shù)98例。實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)完成后按可吸收醫(yī)用膜使用說(shuō)明將可吸收醫(yī)用膜裁剪為相應(yīng)大小緊貼于需要防止粘連的部位，如手術(shù)分離創(chuàng)面部位、子宮后壁、卵巢表面等，如圖1、圖2所示，必要時(shí)以可吸收縫合線固定。而對(duì)照組則不放置可吸收醫(yī)用膜。兩組術(shù)后均常規(guī)抗生素處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后1～2個(gè)月行盆腔B超檢查，B超檢查結(jié)果無(wú)盆腔積液、盆腔粘連及結(jié)構(gòu)欠清晰等情況者記為無(wú)異常組；B超檢查結(jié)果出現(xiàn)盆腔積液、盆腔粘連或結(jié)構(gòu)欠清晰等情況者記為異常組。（2）術(shù)后2～3個(gè)月行婦科雙合診或三合診檢查，無(wú)壓痛感及粘連感等異常感覺(jué)者記為無(wú)異常組，有壓痛感或粘連感等異常感覺(jué)者記為婦科檢查異樣組。（3）術(shù)后2a內(nèi)，隨訪兩組育齡婦女宮內(nèi)及宮外妊娠率，記為宮內(nèi)妊娠組及宮外妊娠組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后171例病人手術(shù)創(chuàng)口均一期愈合，住院時(shí)間3～7d，平均4d。術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1個(gè)月～2a，平均隨訪時(shí)間1年4個(gè)月。

2.1 術(shù)后1～2個(gè)月兩組患者B超檢查結(jié)果比較 術(shù)后1～2個(gè)月行盆腔B超檢查，B超檢查結(jié)果無(wú)盆腔積液、盆腔粘連及結(jié)構(gòu)欠清晰等情況者記為無(wú)異常組；B超檢查結(jié)果出現(xiàn)盆腔積液、盆腔粘連或結(jié)構(gòu)欠清晰等情況者記為異常組。B超結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)異常者1例，未出現(xiàn)異常者為89例，盆腔結(jié)構(gòu)均清晰，無(wú)粘連；對(duì)照組出現(xiàn)異常者9例，未出現(xiàn)異常者72例，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組盆腔B超檢查出現(xiàn)異常的比例明顯小于對(duì)照組，如表1所示。

圖1 子宮肌瘤剔除術(shù)后放置可吸收醫(yī)用膜

圖2 雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)后放置可吸收醫(yī)用膜

2.2 術(shù)后2～3個(gè)月兩組患者婦科檢查結(jié)果比較 術(shù)后2～3個(gè)月行婦科雙合診或三合診檢查，無(wú)壓痛感及粘連感等異常感覺(jué)者記為無(wú)異常組，有壓痛感或粘連感等異常感覺(jué)者記為婦科檢查異樣組。婦科檢查（雙合診或三合診）結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)壓痛或粘連感2例，對(duì)照組出現(xiàn)壓痛或粘連感11例，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)婦檢異常的比例明顯小于對(duì)照組，如表2所示。

表1 兩組患者B超檢查結(jié)果

表2 兩組患者婦科檢查結(jié)果

2.3 術(shù)后2a內(nèi)兩組患者宮內(nèi)妊娠情況比較 術(shù)后2a內(nèi)，隨訪兩組育齡婦女宮內(nèi)妊娠率，記為宮內(nèi)妊娠組。2a內(nèi)實(shí)驗(yàn)組宮內(nèi)妊娠13例；對(duì)照組宮內(nèi)妊娠4例，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠幾率明顯高于對(duì)照組，如表3所示。

表3 兩組患者宮內(nèi)妊娠情況

2.4 術(shù)后2a內(nèi)兩組患者宮外妊娠情況比較 術(shù)后2a內(nèi)，隨訪兩組育齡婦女宮外妊娠率，記為宮外妊娠組。2a內(nèi)實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)宮外妊娠；對(duì)照組出現(xiàn)宮外妊娠3例，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠幾率明顯低于對(duì)照組，如表4所示。

表4 兩組患者宮外妊娠情況

3 討論

盆腔粘連的形成是盆腔腹膜對(duì)損傷的過(guò)度生理反應(yīng),與腹膜內(nèi)纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解之間的不平衡有關(guān)。盆腔粘連導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)改變,干擾輸卵管拾卵和受精卵的運(yùn)輸功能,也是不育的重要原因之一。盆腔粘連與15%～20%婦女不育直接相關(guān),是感染、異物反應(yīng)、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔手術(shù)等的后果[3]。Carta等[4]報(bào)道,盆腔手術(shù)后約60%～90%的婦女形成腹膜粘連,并可導(dǎo)致15%～20%的患者不育。

理想的防粘連材料應(yīng)具有：（1）具有良好的生物相容性無(wú)抗原反應(yīng)無(wú)炎癥反應(yīng)無(wú)致癌或毒副作用；（2）能有效遮蓋手術(shù)部位，降解速度符合防粘連要求，能維持一段時(shí)間的完整性；（3）植入后可生物降解吸收，體內(nèi)代謝產(chǎn)物無(wú)毒副作用。

隨著組織工程學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展,聚乳酸類材料已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于人體，聚乳酸類材料能在體內(nèi)降解為乳酸單體,再經(jīng)三羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)物為二氧化碳和水,各級(jí)降解產(chǎn)物均對(duì)人體無(wú)毒性[5-6]。可吸收醫(yī)用膜通過(guò)膜的物理隔離作用將手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織分開(kāi)利用膜的降解與術(shù)后粘連形成的時(shí)差防止周圍組織中成纖維細(xì)胞對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的入侵在手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織之間形成自然屏障，因此可吸收醫(yī)用膜能有效保護(hù)手術(shù)創(chuàng)面，預(yù)防組織粘連[7]。迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司以聚-DL-乳酸為原料生產(chǎn)的可吸收醫(yī)用膜，由四川大學(xué)華西醫(yī)院院和中科院成都有機(jī)化學(xué)研究所共同研發(fā),為白色織狀物,質(zhì)地柔軟,對(duì)組織無(wú)損傷、無(wú)刺激,具有優(yōu)良的貼附性。聚-DL-乳酸醫(yī)用膜通過(guò)屏障作用，能減少周圍組織中成纖維細(xì)胞對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的入侵，避免它們直接接觸而產(chǎn)生粘連，同時(shí)也能有效減少炎性細(xì)胞在局部聚集[8]。

本臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，在子宮肌瘤剔除術(shù)及卵巢囊腫剝離術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組于創(chuàng)面等部位放置可吸收醫(yī)用膜，術(shù)后出現(xiàn)盆腔B超異常及婦科檢查異常幾率明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后2a內(nèi)宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，未出現(xiàn)宮外妊娠?？晌蔗t(yī)用膜作為生物防粘連材料安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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