趙振東
脊柱結(jié)核是由于椎體病變產(chǎn)生循環(huán)障礙和結(jié)合感染導(dǎo)致的有骨質(zhì)破壞及壞死、干酪改變形成膿腫,繼而椎體因?yàn)椴荒艹兄睾筒∽兌l(fā)生塌陷,最終使脊柱形成彎度的結(jié)核。脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的75%左右,原以兒童、青少年群體等發(fā)生最多,近年出現(xiàn)了青壯年為高發(fā)群體的狀況[1]。隨著脊柱結(jié)核的發(fā)病率越來越高,找到行之有效的治療方法,已稱為醫(yī)學(xué)界的一個重要課題。我們采用前后路聯(lián)合手術(shù)的治療方式,取得了良好的治療效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2004年8月~2010年8月在我院行前后路術(shù)32例患者為觀察組,行單純后路手術(shù)28例為對照組,以上患者均確診為腰骶段脊柱結(jié)核,并且排除有其他重大疾病者。觀察組患者年齡25~66歲,中位年齡43.5歲;病程3~18個月,平均8個月;對照組患者年齡23~62歲,中位年齡44.1歲;病程4~20個月,平均8個月;兩組年齡、性別、病程等各方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均通過常規(guī)的胸片排除粟粒性肺結(jié)核;至少通過2周抗結(jié)核藥物化療,或采用HRSE聯(lián)合化療;定期檢查肝腎,每周查1次查ESR,ESR下降趨勢并且結(jié)核中毒癥狀改善的患者即可進(jìn)行手術(shù)治療;同時加強(qiáng)營養(yǎng)改善低蛋白血癥[2]。
1.2.2 手術(shù)適應(yīng)證 下腰嚴(yán)重疼痛或伴有下肢放射性疼痛,影像學(xué)可見受累椎體遭到嚴(yán)重破壞,腰骶不穩(wěn)或有死骨,壞死組織壓迫神經(jīng),一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)巨大膿腫,手術(shù)前聯(lián)合抗結(jié)核治療至少2周。本研究所有患者均符合以上癥狀。
1.2.3 手術(shù)治療方法 觀察組患者進(jìn)行前后路聯(lián)合手術(shù),氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉,從后路進(jìn)入用螺釘固定椎弓根,植骨在融合結(jié)合前路徹底清除病灶,融合植骨。具體操作如下:先俯臥位,用螺釘撐開、固定后路椎弓根,令碎屑狀自體植骨融合;繼而更改為側(cè)俯位,重新消毒,做倒“八”切口,經(jīng)腹膜后側(cè)與外側(cè)入路,結(jié)扎椎前段血管,進(jìn)而顯露出病灶,吸光膿液,徹底清除肉芽、死骨、干酪物質(zhì)和壞死組織,對有馬尾或神經(jīng)受壓者,進(jìn)行椎管內(nèi)減壓處理。最后用骨刀切除病變椎體和終板,直到正常松質(zhì)骨,作植骨床,撐開植骨,于病灶內(nèi)放入異煙肼0.1g和鏈霉素1g,結(jié)束后放置負(fù)壓引流。
觀察組患者進(jìn)行淡出后路手術(shù),直接經(jīng)后方椎管處病灶清除,椎弓根用螺釘固定,自體植骨融合。具體操作如下:根據(jù)左右側(cè)的破壞程度,選擇入路點(diǎn),切開L1或L5的椎板和黃韌帶,撐開硬膜囊和神經(jīng)根,繼而切開膿腫,徹底清除病灶,用碎屑狀自體植骨和明膠海綿來填塞。放置負(fù)壓引流。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天,拔出引流管,術(shù)后10~12d,為傷口拆線。繼續(xù)進(jìn)行為期9~15個月的抗結(jié)核治療,按時復(fù)查肝功能及血常規(guī),每3個月復(fù)查1次X線片。術(shù)后患者需要臥床3個月,6個月內(nèi)佩戴腰圍保護(hù)。1年以內(nèi)患者不能從事體力勞動,如有鏈霉素過敏,應(yīng)立即停藥。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理,計量資料以±s表示,組間進(jìn)行t檢驗(yàn)與x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo) 觀察組術(shù)后融合數(shù)和融合率明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),但前后路聯(lián)合手術(shù)時間較觀察組略長,出血量略高于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較見表1。
2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后發(fā)生感染1例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%;對照組術(shù)后發(fā)生感染1例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
表1 觀察組與對照組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)
表1 觀察組與對照組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)
注:與對照組比較,aP<0.01
組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 融合時間(d) 融合率[例(%)]觀察組(n=32) 230±28 460±31a 180±13.6a 32(95.5)a對照組(n=28) 180±23a 430±29 180±15.2 22(88.6)
作為腰椎前凸和骶椎后凸的交界處,腰骶段前方的解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜,既有大血管和神經(jīng)叢,又有輸尿管、靜脈叢,很難牽引開,致使手術(shù)視野有限,不便于進(jìn)行繁瑣的手術(shù)操作[3]。前后路聯(lián)合手術(shù)正是基于腰骶段的解剖和生物力學(xué)以及患者自身的臨床特點(diǎn),一方面從前路徹底清除病灶,融合前柱,同時后路手術(shù)進(jìn)行正常解剖入路,通過前后路聯(lián)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了腰骶段環(huán)形融合,有效矯正后凸畸形。本次研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后融合數(shù)和融合率明顯優(yōu)于對照組,前后路聯(lián)合手術(shù)時間較觀察組略長,出血量略高于觀察組,與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致。
盡管前后路聯(lián)合手術(shù)時間略長,術(shù)中出血也相對較多,但只要有符合腰骶段解剖特點(diǎn)的前路內(nèi)固定器械,則可大大減少手術(shù)的時間,已有學(xué)者進(jìn)行了可貴的探索。因此前后路聯(lián)合手術(shù)對于腰骶段脊柱結(jié)核的治療是有臨床價值,值得推廣的。
[1]戴湘波.前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,6(9):22-23.
[2]葉飛.手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核的治療體會[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(8):1070-1072.
[3]陳軍.前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核的效果分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(3):227-228.