冀蓁 王珊珊 李鑫 董超

（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，北京100853）

肺部感染是腦出血患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。高齡腦出血患者因組織器官退化，意識(shí)障礙導(dǎo)致呼吸、吞咽及咳嗽反射減弱或消失［2］等因素的影響，更易發(fā)生肺部感染。腦出血患者在出血后6～24h，為再次出血的高峰時(shí)期，臨床護(hù)理提倡減少叩背、吸痰等不良刺激，以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)［3］。但對(duì)于高齡腦出血患者，早期實(shí)施肺部物理治療，在減少肺部感染發(fā)生率、提高救治成功率、縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用等方面均有重要的臨床意義。2009年1月～2010年12月，我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室對(duì)高齡腦出血患者實(shí)施肺部物理治療的時(shí)間進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月我院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室收治的高齡腦出血患者68例，男40例，女28例；年齡72～90歲，平均84歲。出血部位及出血量：基底節(jié)區(qū)35例，丘腦7例，腦干1例，大腦皮層5例，小腦3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血17例。出血量40～110ml。采用隨機(jī)抽樣方法，分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組行腦室穿刺術(shù)9例，開(kāi)顱手術(shù)18例；其中，呼吸機(jī)輔助呼吸2例、氣管切開(kāi)6例；對(duì)照組行腦室穿刺術(shù)11例，開(kāi)顱手術(shù)15例，其中，呼吸機(jī)輔助呼吸4例、氣管切開(kāi)9例。兩組患者在疾病、病程、病情嚴(yán)重程度、年齡、性別等方面差異無(wú)顯著意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用臨床常規(guī)的治療和護(hù)理。對(duì)照組在入院或手術(shù)后24h內(nèi)，根據(jù)肺部評(píng)估情況適當(dāng)進(jìn)行霧化吸入、吸痰、保持氣道通暢；24h后開(kāi)始實(shí)施常規(guī)肺部物理治療，實(shí)施方法為：2～4h霧化吸入15～20min，之后使用美國(guó)G5振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行振動(dòng)排痰10min，并給予指導(dǎo)咳痰或吸痰。觀察組在患者入院及手術(shù)后2h開(kāi)始實(shí)施肺部物理治療，實(shí)施方法為：患者取舒適臥位，使用美國(guó)G5振動(dòng)排痰機(jī)，選擇適合的叩擊頭，按15～25CPS的頻率，從患者背部由下向上，由外向內(nèi)進(jìn)行叩擊振動(dòng)排痰，每次3～5min，1次/3～4h，振肺前進(jìn)行霧化吸入10～15min，振肺后指導(dǎo)咳痰，對(duì)人工氣道患者進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行小于10s的快速吸痰；24h后實(shí)施常規(guī)肺部物理治療，操作方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者操作前、后SaO2、血壓改變；（2）觀察兩組患者24h、72h平均排痰量、排痰效果（排痰效果評(píng)價(jià)方法：當(dāng)痰液容易咳出，肺部聽(tīng)診呼吸音正?；騿魷p少或至消失時(shí)為有效，反之無(wú)效）；（3）評(píng)價(jià)肺部感染的發(fā)生率和住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，t及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者血壓、血氧飽和度指標(biāo)的比較 （±s）

表1 兩組患者血壓、血氧飽和度指標(biāo)的比較 （±s）

時(shí)間 血壓（kPa）觀察組 對(duì)照組SaO2（%）觀察組 對(duì)照組操作前 14.98±2.52 15.46±2.93 91.12±3.14 90.08±1.97操作后 15.46±2.93 16.19±3.14 96.41±1.87 92.63±2.16 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05

表2 兩組患者24h、72h日均排痰量和有效排痰比較 （±s）

表2 兩組患者24h、72h日均排痰量和有效排痰比較 （±s）

組別 例數(shù) 日均排痰量 （ml）24h 72h有效排痰 例（%）24h 72h觀察組 34 21.2±1.46 16.12±1.93 29（85） 32（94）對(duì)照組 34 13.6±1.59 19.76±1.15 16（27） 27（79）P＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05

表3 兩組患者肺部感染發(fā)生率、住院天數(shù)比較 （±s）

表3 兩組患者肺部感染發(fā)生率、住院天數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) 肺部感染發(fā)生率 例（%） 住院天數(shù)（d）觀察組 34 2（5）14.77±2.84對(duì)照組 34 10（29） 21.72±3.96 P＜0.01 ＜0.05

3 討論

3.1 早期實(shí)施肺部物理治療的安全性 腦出血患者在出血后6～24h為再次出血的高峰時(shí)期，臨床護(hù)理提倡減少叩背、吸痰、插管等操作，避免不良刺激，以便降低二次出血的風(fēng)險(xiǎn)。但在腦出血后再出血的原因分析中，除年齡、出血量、術(shù)中操作、凝血異常等因素外，目前有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前及術(shù)后血壓高水平狀態(tài)是術(shù)后再出血的主要原因，同時(shí)，術(shù)后血壓大幅度波動(dòng)是再出血的重要誘因［4］。所以，維持血壓穩(wěn)定是預(yù)防再出血的主要方法。在出血后2h開(kāi)始的肺部護(hù)理中，沒(méi)有選擇手工叩背，原因是手工叩背時(shí)，需給病人頻繁更換體位；也會(huì)出現(xiàn)叩背時(shí)用力不均衡的現(xiàn)象，可因?yàn)樽o(hù)士操作不當(dāng)，使患者肌肉緊張，刺激患者導(dǎo)致血壓升高，增加再出血的發(fā)生率。而G5振動(dòng)排痰儀有幾種叩擊頭，使用時(shí)可不受患者體位的限制，不用來(lái)回翻動(dòng)病人；它是根椐物理定向叩擊原理設(shè)計(jì)，其可提供兩種力，一種是垂直于身體表面的垂直力，對(duì)氣管黏膜表面及代謝產(chǎn)物起松弛和液化作用，另一種是平衡于身體表面的水平力，可幫助支氣管內(nèi)已液化的黏液按照選擇的方向排出體外，還具有很好的穿透性，20～30次/min的振動(dòng)頻率和人體組織的自然頻率相近，能很好地傳導(dǎo)到深部組織，作用于深部的細(xì)小氣道，可以有效地作用于細(xì)小氣道中的痰液，并能使支氣管平滑肌舒張，支氣管舒張，改善肺通氣［5］。另外，還可使緊張的肌肉放松，減少刺激，使操作前后血壓保持穩(wěn)定。所以，高齡腦出血患者早期實(shí)施肺部物理治療，只要選擇正確的方法，治療是安全的。

3.2 早期實(shí)施肺部物理治療的有效性 高齡腦出血患者除本身組織器官退化、呼吸道黏膜萎縮等因素外，再加上因意識(shí)障礙，導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床、呼吸、吞咽、排泄功能及咳嗽反射減弱或消失，從而造成肺部瘀血，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，肺活量下降，影響痰的排出，咽部分泌物容易墜積至肺部。又因降顱內(nèi)壓脫水劑的作用，使痰液黏稠不易排出，造成細(xì)菌滋生，易引起肺部感染。部分患者可因肺部感染導(dǎo)致氣體交換障礙而出現(xiàn)低氧血癥，加重腦缺氧，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。我科采用霧化吸入、翻身叩背、振肺排痰等肺部物理治療的方法預(yù)防、治療肺部感染的發(fā)生。霧化吸入是利用霧化吸入器的負(fù)壓空間將藥物制成氣霧，通過(guò)患者呼吸而進(jìn)入呼吸道，直接作用于氣道、小支氣管及肺泡，達(dá)到濕化痰液的目的。翻身叩背可加強(qiáng)纖毛活動(dòng)，刺激咳嗽。使用G5振動(dòng)式排痰機(jī)可刺激漿細(xì)胞分泌，稀釋痰液，刺激神經(jīng)末梢，加強(qiáng)纖毛活動(dòng)，刺激咳嗽；可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，加速淋巴液的回流，使肺通氣阻力減少［6］。同時(shí)鼓勵(lì)患者自行咳痰或及時(shí)進(jìn)行吸痰，可徹底清除痰液，減少肺部感染的發(fā)生。

［1］孟家眉.神經(jīng)內(nèi)科臨床新進(jìn)展［M］.北京：北京出版社，1994：155.

［2］陳嬌英.434例腦卒中患者醫(yī)院感染的分析［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2001，11（6）：429－430.

［3］吳鐘琪.醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練·護(hù)士分冊(cè)［M］.第2版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999：230.

［4］崔寶文.腦出血早期血腫擴(kuò)大76例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，8（10）：36－37.

［5］劉紅梅，李春梅，車(chē)曉潔.G5振動(dòng)排痰機(jī)在臨床中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2005，26（1）：85－86.

［6］黃金鵬.G5振動(dòng)排痰機(jī)在老年患者術(shù)后肺部體療中的應(yīng)用［J］.臨床護(hù)理雜志，2007，6（1）：24－25.