曾海波，佟華麗

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌443001）

右旋美托咪啶和咪達(dá)唑侖對(duì)羅哌卡因腰部麻醉作用的影響

曾海波，佟華麗

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌443001）

目的比較靜脈注射右旋美托咪啶和咪達(dá)唑侖對(duì)經(jīng)尿道前列腺切除患者羅哌卡因腰部麻醉阻滯時(shí)間、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的影響。方法收集該院于腰部硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者75例，隨機(jī)分為右旋美托咪啶組、咪達(dá)唑侖組和生理鹽水組。所有患者在麻醉前5min，分別靜脈注射右旋美托咪啶（0.5μg／kg）、咪達(dá)唑侖（0.05mg／kg）和生理鹽水。記錄感覺阻滯的最高平面、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的消退時(shí)間，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量和鎮(zhèn)靜狀態(tài)。結(jié)果右旋美托咪啶組感覺阻滯的最高平面（T 4.3±0.5）高于咪達(dá)唑侖組（T 6.1±0.8）或生理鹽水組（T 6.4±0.7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。右旋美托咪啶組感覺阻滯平面消退兩個(gè)節(jié)段的時(shí)間為（148±26）min，長(zhǎng)于咪達(dá)唑侖組（108±36）min或生理鹽水組（95±27）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。3組運(yùn)動(dòng)阻滯作用的持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與咪達(dá)唑侖組或生理鹽水組相比，右旋美托咪啶組延遲首次需要鎮(zhèn)痛藥治療的時(shí)間且降低鎮(zhèn)痛藥的需要量。右旋美托咪啶組和咪達(dá)唑侖組拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分值高于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論靜脈注射右旋美托咪啶可延長(zhǎng)羅哌卡因腰部麻醉感覺阻滯作用時(shí)間，且可以獲得額外的術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪啶；羅哌卡因；麻醉，脊椎

為了延長(zhǎng)腰部麻醉作用的時(shí)間，推遲術(shù)后疼痛發(fā)作和降低對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求量，使不同種類的麻醉輔助藥物在手術(shù)中得到應(yīng)用。高選擇性的α2－腎上腺素受體阻滯劑右旋美托咪啶已經(jīng)作為術(shù)前用藥和全身麻醉的輔助用藥。全身麻醉前經(jīng)靜脈給予右旋美托咪啶能夠提供手術(shù)前的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定作用［1］。以前已有關(guān)于經(jīng)鞘內(nèi)同時(shí)給予右旋美托咪啶和局部麻醉藥具有協(xié)同作用的報(bào)道，但是對(duì)于靜脈注射右旋美托咪啶對(duì)腰麻作用的影響還未見報(bào)道［2］。本研究將靜脈注射右旋美托咪啶和咪達(dá)唑侖對(duì)經(jīng)尿道前列腺切除患者羅哌卡因腰麻阻滯時(shí)間、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的影響進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者75例，年齡55～75歲。隨機(jī)分成右旋美托咪啶組、咪達(dá)唑侖組和生理鹽水組，各25例。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜28kg／m2，術(shù)前心臟、肺、肝臟、腎臟功能正常。排除以下情況：椎管內(nèi)阻滯禁忌者；對(duì)研究藥物過敏者；有甲狀腺疾病、帕金森病、缺血性心臟病和腦血管疾病以及近期接受鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁治療的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)療倫理委員會(huì)同意并備案，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者不給予任何術(shù)前用藥。采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。入室后開放外周靜脈，30min內(nèi)按7mL／kg給予乳酸林格液后。所有患者在麻醉操作前5min，分別經(jīng)靜脈注射右旋美托咪啶（0.5μg／kg）、咪達(dá)唑侖（0.05mg／kg）和生理鹽水。選擇L3～L4或L4～L5間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，0.75%羅哌卡因量為2.6mL。

1.3 觀察指標(biāo) 通過針刺和冷刺激試驗(yàn)在腋中線的位置判定感覺阻滯平面。感覺阻滯從最高平面消退兩個(gè)節(jié)段為感覺阻滯的恢復(fù)時(shí)間。在感覺阻滯平面確定后，立即按改良Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯程度。0分為無麻痹、1分為不能抬起伸直的腿、2分為不能屈膝、3分為不能屈踝。運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)到改良1級(jí)程度的時(shí)間。感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯在麻醉開始后10min內(nèi)每2分鐘評(píng)估1次。手術(shù)中和手術(shù)后每10分鐘評(píng)估1次。記錄感覺阻滯的最高平面以及感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的恢復(fù)時(shí)間。利用視覺模擬評(píng)分（VAS）在手術(shù)后4、8、12、24h判定手術(shù)后的疼痛程度（0分為無痛，10分為疼痛最劇烈）。當(dāng)VAS等于或高于3時(shí)給予肌肉注射哌替啶50mg。記錄患者第1次需要鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間以及需要額外補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的人數(shù)。拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分1分為焦慮和激動(dòng)不安、2分為合作和安靜、3分為嗜睡但對(duì)指令有反應(yīng)、4分為深睡對(duì)眉間輕打刺激有反應(yīng)、5分為深睡對(duì)觸覺刺激的反應(yīng)較遲鈍、6分為深睡對(duì)刺激無反應(yīng)。過度鎮(zhèn)靜為分值大于4分。記錄給藥前、給藥后2min、腰穿前后即刻以及麻醉后每5分鐘1次的心率、MAP、SpO2、呼氣末CO2濃度、呼吸頻率。MAP下降超過術(shù)前基礎(chǔ)值的20%認(rèn)為發(fā)生血壓降低，5min內(nèi)快速輸入乳酸林格液200mL，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿5mg。心率小于50次／分鐘，給予阿托品0.5mg。呼吸抑制為呼氣末CO2濃度大于50mm Hg或呼吸頻率小于12次／分鐘。手術(shù)完成后按3分值標(biāo)準(zhǔn)（3分為好、2分為中等、1分為較差），詢問術(shù)者手術(shù)中條件的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較用方差分析，組間兩兩比較用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般情況 見表1。

2.2 3組患者最高感覺阻滯平面，感覺阻滯消退兩個(gè)節(jié)段的時(shí)間等比較 右旋美托咪啶組感覺阻滯的最高平面（T 4.3±0.5）高于咪達(dá)唑侖組（T 6.1±0.8）或生理鹽水組（T 6.4±0.7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。右旋美托咪啶組感覺阻滯平面消退兩個(gè)節(jié)段的時(shí)間為（148±26）min，長(zhǎng)于咪達(dá)唑侖組（108±36）min或生理鹽水組（95±27）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。3組之間運(yùn)動(dòng)阻滯作用的持續(xù)時(shí)間無差別。所有觀察組之間24h內(nèi)VAS評(píng)分沒有不同，但是與咪達(dá)唑侖組或生理鹽水組相比，靜脈注射右旋美托咪啶延遲術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥治療的時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥的需要量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05），見表2。

表1 3組患者一般情況（±s）

表1 3組患者一般情況（±s）

項(xiàng)目 右旋美托咪啶組（n＝25）咪達(dá)唑侖組（n＝25）生理鹽水組（n＝25）年齡（歲）68.0±8.3 65.0±7.9 67.0±6.9體質(zhì)量（kg） 65.0±7.3 68.0±7.7 67.0±6.5身高（cm） 168.0±11.0 170.0±12.0 171.0±14.0手術(shù)時(shí)間（min） 125.0±22.0 120.0±24.0 114.0±20.0補(bǔ)液量（mL） 1 680.0±350.0 1 750.0±410.0 1 580.0±360.0基礎(chǔ)血壓值（mm Hg） 109.7±6.4 113.6±7.1 105.6±6.1基礎(chǔ)心率值（次／分鐘） 81.3±6.5 78.2±7.4 82.1±5.8外科醫(yī)生滿意評(píng)分（分） 3（2～3） 3（2～3） 3（2～3）

2.3 3組術(shù)中最低心率，MAP，拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 3組患者手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中最低心率和最低MAP（mm Hg）等指標(biāo)相近；右旋美托咪啶組和咪達(dá)唑侖組拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分值高于生理鹽水組（P＜0.01），見表3。

表2 3組患者最高感覺阻滯平面，感覺阻滯消退兩個(gè)節(jié)段的時(shí)間等比較

表3 3組患者術(shù)中最低心率、MAP、拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

3 討 論

Memis等［3］報(bào)道，在行靜脈局部麻醉時(shí)，向利多卡因溶液中按0.5μg／kg添加小劑量的右旋美托咪啶，可以明顯縮短感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯作用的起效時(shí)間，延長(zhǎng)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯作用的恢復(fù)時(shí)間。Coskuner等［2］報(bào)道，靜脈給予右旋美托咪啶可以延長(zhǎng)布比卡因硬膜外麻醉的作用時(shí)間。Calasans－Maia等［4］在一個(gè)豬的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，無論是鞘內(nèi)或是腹腔內(nèi)注射途徑，均可以延長(zhǎng)鹽酸左布比卡因注射液腰部麻醉時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯。但是靜脈注射右旋美托咪啶對(duì)腰部麻醉作用的影響還未見報(bào)道。

在本研究中，靜脈注射右旋美托咪啶的劑量為0.5μg／kg。有研究表明，靜脈注射右旋美托咪啶0.5μg／kg對(duì)疼痛的治療作用具有封頂效應(yīng)，同時(shí)，注射時(shí)間不應(yīng)該小于10min，速度過快可能會(huì)相應(yīng)增加心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和高血壓的發(fā)生［5］。靜脈注射咪達(dá)唑侖的劑量為（0.05mg／kg），此劑量能夠維持年齡30～70歲的腰部麻醉患者手術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜和遺忘，而不影響手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的抑制。

本研究結(jié)果表明，靜脈注射右旋美托咪啶延長(zhǎng)羅哌卡因腰部麻醉感覺阻滯的時(shí)間，增加最高感覺阻滯的平面，但是對(duì)于這種作用機(jī)制并不清楚。脊髓上作用，或是直接鎮(zhèn)痛作用，還是血管收縮作用均可能是其潛在的機(jī)制。另外，與延長(zhǎng)感覺阻滯作用相比，運(yùn)動(dòng)阻滯作用的持續(xù)時(shí)間并未受到影響?？赡艿脑蚴窍嗤瑵舛鹊挠倚劳羞溧?duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的抑制作用要輕于對(duì)感覺神經(jīng)纖維的阻滯。這個(gè)結(jié)論與靜脈注射可樂定得出的結(jié)論一致［6］。一些研究報(bào)道咪達(dá)唑侖可能通過神經(jīng)傳導(dǎo)通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但是這種作用與給藥途徑相關(guān)。只有經(jīng)硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥才會(huì)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，全身性用藥且不能［7］。但是根據(jù)以往的研究結(jié)果表明，右旋美托咪定的抗痛效應(yīng)與給藥途徑無關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射咪達(dá)唑侖不能加強(qiáng)羅哌卡因腰麻的鎮(zhèn)痛作用，而腰麻前靜脈注射右旋美托咪定能夠提供臨床協(xié)同效應(yīng)。

咪達(dá)唑侖可能會(huì)引起手術(shù)中一些患者的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為躁動(dòng)而非合作，這可能會(huì)給手術(shù)的操作帶來困難。在本研究中并未發(fā)現(xiàn)這種異?，F(xiàn)象。接受右旋美托咪啶的患者很容易喚醒且合作［8］。右旋美托咪啶組僅2例表現(xiàn)為過度鎮(zhèn)靜，而咪達(dá)唑侖組有6例。

靜脈注射右旋美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生一種雙向變化，首先表現(xiàn)為高血壓和心動(dòng)過緩。當(dāng)中樞效應(yīng)占主導(dǎo)作用時(shí)，血壓和心率會(huì)輕度降低。但本研究并未出現(xiàn)這種雙向效應(yīng)和明顯的循環(huán)抑制，原因與慢速注射和手術(shù)前的擴(kuò)容治療有關(guān)，還可能與本研究對(duì)象均為健康患者相關(guān)［9］。因此，需要對(duì)一些有胃腸道疾病和其他合并癥的患者展開進(jìn)一步研究。有研究表明，右旋美托咪定幾乎不會(huì)引起或程度較輕的呼吸抑制。然而使用鎮(zhèn)靜劑量的咪達(dá)唑侖可以產(chǎn)生呼吸暫停和氧飽和度的降低。在本研究中整個(gè)手術(shù)期間未觀察到任何患者出現(xiàn)呼吸頻率、SpO2和Et－CO2的改變。

本研究采用患者術(shù)后需要首次鎮(zhèn)痛藥治療的時(shí)間，而非VAS評(píng)分來評(píng)價(jià)靜脈注射右旋美托咪啶對(duì)術(shù)后疼痛的影響。鎮(zhèn)痛藥治療的標(biāo)準(zhǔn)是使VAS評(píng)分≤3分。在本研究中，24h的VAS評(píng)分各組之間未顯示任何差異，但是，手術(shù)前給予右旋美托咪啶延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛藥治療的時(shí)間，且降低鎮(zhèn)痛藥的需要量。

綜上所述，靜脈注射右旋美托咪啶延長(zhǎng)羅哌卡因腰麻感覺阻滯的時(shí)間，增加最高感覺阻滯的平面。另外，與咪達(dá)唑侖組或生理鹽水組相比，靜脈注射右旋美托咪啶推遲術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥治療的時(shí)間，且降低鎮(zhèn)痛藥的需要量。同時(shí)，靜脈注射右旋美托咪啶可以提供和咪達(dá)唑侖相當(dāng)?shù)氖中g(shù)中鎮(zhèn)靜作用。

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The effects of intravenous dexmedetomidine and midazolam on spinal anesthesia with ropivacaine

Zeng Haibo，Tong Huali
（Department of Anesthesiology，Renhe Hospital of China Three Gorges University，Yichang，Hubei 443000，China）

ObjectiveTo compare the effects of intravenous dexmedetomidine and midazolam on the block duration，analgesia，and sedation of spinal anesthesia with ropivacaine in patients undergoing transurethral resection of the prostate.MethodsWe selected 75patients who have been conducted transurethral resection of the prostate after spinal and epidural anesthesia，and randomized them to three groups：dexmedetomidine group，midazolam group and saline group.All of the patients

intravenous dexmedetomidine 0.5μg／kg，midazolam 0.05mg／kg，or saline respectively 5minutes before spinal anesthesia with ropivacaine.The maximum upper level of sensory block，sensory and motor regression times were recorded.Postoperative analgesic requirements and sedation were also recorded.ResultsSensory block was higher with dexmedetomidine（T 4.3±0.5）than with midazolam （T 6.1±0.8，P＜0.001）or saline（T 6.4±0.7，P＜0.01）.Time for sensory regression of two dermatomes was（148±26）min in the dexmedetomidine group，longer（P＜0.01）than in the midazolam（108±36min）or the saline（95±27min）groups.Duration of motor block was similar in all groups.Dexmedetomidine also postponed the time to request for postoperative analgesia（P＜0.01compared with midazolam and saline）and decreased analgesic requirements（P＞0.05）.The maximum Ramsay sedation score was greater in the dexmedetomidine and midazolam groups than in the saline group（P＜0.01）.ConclusionOur results show that intravenous dexmedetomidine could prolong spinal ropivacaine sensory blockade.It could also provide additional sedation and analgesia.

dexmedetomidine；ropivacaine；anesthesia，spinal

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.011

A

1671－8348（2012）35－3715－03

2012－07－02

2012－09－18）

·臨床研究·