李小兵，徐迪雄，閔 蘇，秦 琴

（1.重慶市衛(wèi)生局 401147；2.第三軍醫(yī)大學(xué)科研部，重慶400038；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016；4.中國(guó)人民解放軍95830部隊(duì)醫(yī)院門診部，北京100120）

某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年度麻醉醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查現(xiàn)狀

李小兵1，徐迪雄2△，閔 蘇3，秦 琴4

（1.重慶市衛(wèi)生局 401147；2.第三軍醫(yī)大學(xué)科研部，重慶400038；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016；4.中國(guó)人民解放軍95830部隊(duì)醫(yī)院門診部，北京100120）

目的 了解重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉質(zhì)量控制現(xiàn)狀，為提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全提供科學(xué)依據(jù)。方法 隨機(jī)抽取該地區(qū)116所二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)聽取匯報(bào)、查閱文件和各類原始記錄以及手術(shù)室實(shí)地檢查等方法，對(duì)各項(xiàng)麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行抽樣調(diào)查。結(jié)果 該地區(qū)各級(jí)醫(yī)院，尤其是部分二級(jí)?？漆t(yī)院在麻醉醫(yī)療質(zhì)量上存在的管理漏洞和重大安全隱患。結(jié)論 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視麻醉醫(yī)療質(zhì)量，管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)日常監(jiān)管和督導(dǎo)檢查，提高麻醉醫(yī)療安全。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)；麻醉醫(yī)療質(zhì)量；抽樣研究；整改措施

麻醉質(zhì)量關(guān)系到人民群眾的切身利益和生命健康，麻醉質(zhì)量控制在手術(shù)安全中起關(guān)鍵性作用，因此必須加強(qiáng)政府執(zhí)法部門對(duì)麻醉質(zhì)量的監(jiān)管工作［1－2］。為切實(shí)提高全市各級(jí)醫(yī)院的麻醉醫(yī)療質(zhì)量，更好地保障患者圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量安全，重慶市衛(wèi)生局委托重慶市麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制中心成立的專家組，首次對(duì)全市116所二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)（組織結(jié)構(gòu)、人員配備、診療技術(shù)、科室管理、教育與科研及醫(yī)療基本數(shù)據(jù)等）進(jìn)行了抽樣調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011年重慶市116所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括21所三級(jí)醫(yī)院（其中三甲醫(yī)院18所，三乙醫(yī)院1所，三級(jí)?？漆t(yī)院2所），94所二級(jí)醫(yī)院（二甲醫(yī)院60所，二乙醫(yī)院34所），和1所未評(píng)級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用聽取匯報(bào)、查閱文件及各類原始記錄以及手術(shù)室實(shí)地檢查等方式，對(duì)調(diào)查對(duì)象的麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)查，屬于橫斷面調(diào)查研究方法。

1.2.2 分析內(nèi)容 調(diào)查的麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)主要包括以下幾方面：（1）組織結(jié)構(gòu)及功能；（2）人員結(jié)構(gòu)狀況；（3）診療技術(shù)；（4）硬件設(shè)施；（5）科室管理；（6）教育與科研等6部分94個(gè)單項(xiàng)。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究對(duì)調(diào)查的每一環(huán)節(jié)進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。調(diào)查方案和調(diào)查內(nèi)容均經(jīng)過(guò)專家組討論確定，在開展調(diào)查前由醫(yī)療質(zhì)量控制中心的27名專家組成11個(gè)檢查組，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查技術(shù)進(jìn)行了逐級(jí)培訓(xùn)。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉科組織結(jié)構(gòu)及功能 受檢的21家三級(jí)醫(yī)院全部設(shè)置了麻醉科，都規(guī)范開展并積極參與醫(yī)院的心肺復(fù)蘇、急救與重癥監(jiān)測(cè)治療（100%），全部建立了麻醉恢復(fù)室?？剖叶夹纬闪吮容^完善的術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪制度，并規(guī)范開展圍手術(shù)期基本生命監(jiān)測(cè)。21所受檢三級(jí)醫(yī)院均設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），但所有麻醉科均還未建立麻醉重癥監(jiān)護(hù)室（AICU）。19所三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)規(guī)范開展急、慢性疼痛治療（開展率90%）。目前仍有7家醫(yī)院未設(shè)立疼痛門診或疼痛病房（合格率67%）。

受檢的94所二級(jí)醫(yī)院中麻醉科設(shè)置率為92.5%。有61所醫(yī)院已正規(guī)開展急救與重癥監(jiān)測(cè)治療（合格率64.8%），42所醫(yī)院建立了麻醉恢復(fù)室（合格率44.6%），其中28所醫(yī)院恢復(fù)室執(zhí)行了規(guī)范化的麻醉恢復(fù)室管理制度（合格率66.7%），其余14所醫(yī)院恢復(fù)室并未正常運(yùn)行。還有10所醫(yī)院尚未建立麻醉前訪視制度（合格率89.3%）。有77所醫(yī)院麻醉科參與院內(nèi)急救與復(fù)蘇（合格率81.9%），69所醫(yī)院開展了急性疼痛治療（開展率73.4%），27所醫(yī)院開設(shè)了疼痛門診（開設(shè)率28.7%），有13所建立了疼痛病房（開設(shè)率13.8%）。

2.2 麻醉科人員結(jié)構(gòu)狀況 受檢的21所三級(jí)醫(yī)院全部建立并實(shí)施了三級(jí)醫(yī)師管理制度。麻醉醫(yī)師的學(xué)歷水平有了較大提高，21所醫(yī)院都擁有碩士以上學(xué)歷的麻醉醫(yī)師；各受檢三級(jí)醫(yī)院的麻醉醫(yī)師配備嚴(yán)重不足，執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量與手術(shù)房間的比例平均為1.4∶1.0（衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)為2∶1）。94所二級(jí)醫(yī)院中，麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師與手術(shù)房間的比例為1.3∶1.0。目前二級(jí)醫(yī)院，尤其是二級(jí)專科醫(yī)院麻醉醫(yī)師的配備嚴(yán)重不足。有3所二級(jí)醫(yī)院至今仍無(wú)麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有1所中醫(yī)院麻醉科僅有1名麻醉醫(yī)師，仍為住院醫(yī)師。有1所婦幼保健院麻醉科主任為住院醫(yī)師。二級(jí)醫(yī)院中，有38所醫(yī)院麻醉科建立并實(shí)施三級(jí)醫(yī)師管理制度（合格率40.4%）。學(xué)歷狀況比以往有所改善，8所醫(yī)院擁有具碩士學(xué)歷的麻醉醫(yī)師（占受檢二級(jí)醫(yī)院總數(shù)8.5%）；27所醫(yī)院的麻醉科主任曾參加過(guò)國(guó)家級(jí)或省級(jí)麻醉科主任培訓(xùn)（占受檢二級(jí)醫(yī)院總數(shù)28.7%）。進(jìn)一步分析顯示，三級(jí)醫(yī)院每位麻醉醫(yī)師年均完成手術(shù)量為583臺(tái)／年，而二級(jí)醫(yī)院每位麻醉醫(yī)師年均完成手術(shù)量亦高達(dá)515臺(tái)／年，為三級(jí)醫(yī)院麻醉醫(yī)師年均工作量的88.3%。

2.3 麻醉科診療技術(shù) 受檢的21所三級(jí)醫(yī)院中，有1所婦幼保健院無(wú)任何困難氣道插管設(shè)備，有1所醫(yī)院有創(chuàng)監(jiān)測(cè)儀配備不足（僅1臺(tái)）。所有受檢醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了各類麻醉及常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的開展。100%都能開展控制性降壓及深靜脈穿刺等。除1所中心醫(yī)院外，其余20所三級(jí)醫(yī)院麻醉科均已開展有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。94所二級(jí)醫(yī)院中，28家麻醉科無(wú)任何困難氣道插管設(shè)備（合格率29.7%）。67家麻醉科實(shí)現(xiàn)了各類麻醉的規(guī)范開展（合格率71.2%）；70所醫(yī)院圍術(shù)期基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目齊備（合格率74.4%）；53所醫(yī)院開展深靜脈穿刺（開展率56.3%）。

2.4 麻醉科硬件設(shè)施 21所三級(jí)醫(yī)院中，有1所醫(yī)院麻醉科目前仍未配備除顫儀。1所醫(yī)院麻醉科監(jiān)護(hù)儀配備不足，未能保證每個(gè)手術(shù)間配備1臺(tái)監(jiān)護(hù)儀，其余20所醫(yī)院均能達(dá)到監(jiān)護(hù)儀數(shù)量配備要求（監(jiān)護(hù)儀數(shù)量／手術(shù)間數(shù)大于或等于1間）；8所三級(jí)醫(yī)院的呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀達(dá)到每個(gè)手術(shù)間均有配備（合格率38%）。94所二級(jí)醫(yī)院中，44家麻醉科尚未配備除顫儀（占受檢二級(jí)醫(yī)院總數(shù)的46.8%）；13家麻醉科監(jiān)護(hù)儀配備不足（占受檢二級(jí)醫(yī)院總數(shù)的13.8%）；43家麻醉科無(wú)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備（占受檢二級(jí)醫(yī)院總數(shù)的45.7%）。

2.5 麻醉科科室管理 21所受檢三級(jí)醫(yī)院均建立了較完善的科室管理制度。1所醫(yī)院的疑難病例討論記錄較簡(jiǎn)單，有待改進(jìn)；2所受檢三級(jí)醫(yī)院的毒麻藥品管理非常規(guī)范，對(duì)每日廢棄毒麻藥品的量及處置具有登記。94所受檢二級(jí)醫(yī)院中，2所醫(yī)院的麻醉知情同意制度不合格；8所醫(yī)院需要建立完善的毒麻藥品管理制度；9所醫(yī)院仍未規(guī)范建立麻醉后隨訪制度（合格率90.4%）；79所醫(yī)院開展了疑難病例討論（占84%）。

2.6 麻醉科教育與科研 21所受檢三級(jí)醫(yī)院麻醉科中，去年均派有醫(yī)師參加市級(jí)及其他各類繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班；全市麻醉學(xué)科的科研均有待加強(qiáng)，三級(jí)醫(yī)院中有4所去年既無(wú)科研論文，也無(wú)科研項(xiàng)目或獎(jiǎng)勵(lì)。全市94所受檢二級(jí)醫(yī)院中有11家麻醉科去年未參加過(guò)任何繼續(xù)教育或年會(huì)學(xué)習(xí)；57家醫(yī)院麻醉科去年既無(wú)科研論文，也無(wú)科研項(xiàng)目或獎(jiǎng)勵(lì)（60.6%）。

2.7 麻醉質(zhì)量綜合評(píng)分及重點(diǎn)整改項(xiàng)目建議 各級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)分的分?jǐn)?shù)分布情況，見表1。各級(jí)醫(yī)院急需整改的重點(diǎn)項(xiàng)目及相應(yīng)的需要整改的醫(yī)院數(shù)量，見表2。

表1 各級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)分分?jǐn)?shù)情況

表2 急需整改的重點(diǎn)項(xiàng)目

3 討 論

為確保麻醉手術(shù)的安全進(jìn)行，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，各省市已相繼成立麻醉質(zhì)量控制中心，聯(lián)合各縣（市）綜合醫(yī)院成立麻醉質(zhì)控小組，省、市、縣三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系已初具規(guī)模［3］。重慶市麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制中心應(yīng)該努力探索，建立麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的新思路、新方法，提高質(zhì)控能力與水平，加快本市麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量。特別需要對(duì)質(zhì)控中心的開展、組織、功能定位、意義和作用等進(jìn)行討論，同時(shí)借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管工作的經(jīng)驗(yàn)，從構(gòu)建麻醉質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制的基本要素出發(fā)，有的放矢地開展質(zhì)控工作［4－8］。

本調(diào)查結(jié)果顯示，二級(jí)醫(yī)院中麻醉科在組織結(jié)構(gòu)及功能、人員結(jié)構(gòu)狀況、診療技術(shù)、硬件設(shè)施、科室管理、教育與科研等方面均存在許多管理漏洞和重大安全隱患?；鶎俞t(yī)院作為麻醉質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的一部分，由于編制床位、人才建設(shè)、設(shè)備環(huán)境等因素，在科室管理與麻醉質(zhì)量控制上有其特殊性［9］。因此，麻醉質(zhì)量控制中心需要努力做好本市基層醫(yī)院麻醉質(zhì)量控制工作，完善標(biāo)準(zhǔn)，使質(zhì)量控制的指標(biāo)體系具備科學(xué)性、完整性、高效率和技術(shù)合理性［10］。

通過(guò)本次調(diào)查，重慶市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)存在的問(wèn)題引起重視，探索整改方案和措施，嚴(yán)格規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)，提高人才素質(zhì)與綜合能力，加強(qiáng)麻醉醫(yī)師引進(jìn)、培養(yǎng)，加強(qiáng)麻醉科的組織結(jié)構(gòu)與內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，做好信息上報(bào)、分析與反饋，同時(shí)要逐步建立臨床麻醉路徑實(shí)施方案，切實(shí)加強(qiáng)本市麻醉學(xué)科建設(shè)。較大，2010年6月底該區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了中藥飲片集中采購(gòu)，藥材質(zhì)量明顯提高，但采購(gòu)價(jià)比2009年10月份的采購(gòu)價(jià)平均高出1倍；（2）新農(nóng)合工作從原來(lái)的區(qū)衛(wèi)生局管理調(diào)整為區(qū)人力社保局管理，由于不同管理部門的思路不同，新農(nóng)合基金總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和單病種住院費(fèi)用限額制度、月次均門診費(fèi)用限額制度等未能像之前那樣執(zhí)行，費(fèi)用控制力度大大減弱。

2.2.2 藥品采購(gòu)行為不規(guī)范 尚存在配送不及時(shí)和自行采購(gòu)藥品等問(wèn)題，影響了基本藥物零差率銷售工作。

2.2.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員行為存在困難且村衛(wèi)生室監(jiān)管難度大

目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生未養(yǎng)成合理用藥的習(xí)慣，要規(guī)范醫(yī)生開具處方的行為［4］，提高其對(duì)基本藥物的認(rèn)同和理解［5］。而且該區(qū)屬貧困山區(qū)，村衛(wèi)生室點(diǎn)多面廣，督查工作很難都落實(shí)。

2.2.4 補(bǔ)償方式存在一定缺陷 對(duì)村衛(wèi)生室因?qū)嵭谢舅幬锪悴盥输N售減少的收入，該區(qū)采取了以前2年平均水平為主、以服務(wù)人口為輔的定額補(bǔ)償方式，但這種補(bǔ)償方式?jīng)]有完全割斷補(bǔ)償與藥品銷售量之間的聯(lián)系，存在一定的缺陷。

3 對(duì)策與建議

3.1 推進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè) 科學(xué)規(guī)劃、多方籌資，繼續(xù)開展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，積極推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化。

3.2 解決基本藥物采購(gòu)和配送問(wèn)題 通過(guò)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心免費(fèi)代購(gòu)藥品，使村衛(wèi)生室加入到市級(jí)基本藥物集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送中去，保證及時(shí)配送，保障臨床用藥。

3.3 建立健全補(bǔ)償機(jī)制并加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的監(jiān)管力度 對(duì)于如何補(bǔ)償村衛(wèi)生室因?qū)嵭谢舅幬锪悴盥输N售減少的收入，可以繼續(xù)進(jìn)行參照前2年平均水平定額補(bǔ)償?shù)膰L試，從而最大限度地調(diào)動(dòng)廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性。與探索補(bǔ)償機(jī)制相結(jié)合，完善績(jī)效考核辦法，進(jìn)一步割斷藥品收入與鄉(xiāng)村醫(yī)生利益之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室從追求經(jīng)濟(jì)效益到體現(xiàn)公益性質(zhì)的理性回歸。從嚴(yán)查處績(jī)效考核、監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的亂采購(gòu)、亂用藥、亂收費(fèi)問(wèn)題，確保基本藥物零差率銷售落到實(shí)處。

3.4 控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng) 通過(guò)加強(qiáng)臨床診療規(guī)范培訓(xùn)，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生合理用藥和優(yōu)先選用基本藥物的自覺(jué)性。健全評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善。落實(shí)醫(yī)藥費(fèi)用綜合控制措施，堅(jiān)決遏制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，降低虛高藥價(jià)［6］。

［1］李新泰，王文華，尹愛田.山東省基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的影響［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（4）：22－23.

［2］汪雪蓮，鄭振佺，瞿書銘，等.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)零差率基本藥物政策的短期效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（10）：1080－1081.

［3］周樂(lè)明，馮澤永，鄧志根，等.新醫(yī)改下某市實(shí)施基本藥物制度研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（14）：2745－2747.

［4］蘇琦霞，宋姝丹，潘雪，等.國(guó)家基本藥物制度實(shí)施難點(diǎn)分析［J］.中國(guó)藥房，2010，21（48）：4519－4521.

［5］胡霞，黃文龍，李亞楠.對(duì)新醫(yī)改中推行國(guó)家基本藥物制度的建議［J］.中國(guó)藥業(yè)，2010，19（4）：2－4.

［6］重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局.關(guān)于村衛(wèi)生室基本藥物零差率銷售試點(diǎn)工作進(jìn)展的報(bào)告［R］.重慶市黔江區(qū)：重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局，2010.

Current situation of the anesthetic medical quality sampling survey in medical institutions of a city in the year of 2011

Li Xiaobing1，Xu Diiong2△，Min Su3，Qin Qin4
（1.Health Bureau of Chongqing，Chongqing401147，China；Department of Scientific Research，Third Military Medical University，Chongqing400038，China；3.Department of Anesthesia，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400016，China；4.Department of Out－patient，NO.95830 Hospital of PLA，Beijing100120，China）

ObjectiveTo investigate the current situation of anesthetic medical quality control in medical institutions of Chongqing，to feasibly improve the anesthesia quality of the local hospitals of Chongqing，and to guarantee the medical safety of the patients.Methods116hospitals ranked second class hospitals or above were randomized into the present survey，and the various anesthetic medical quality control indexes were surveyed comprehensively via hearing reports，reviewing documents and original records，and field survey of the operation room.ResultsMany management defects and hidden danger exist in the department of anesthesia of the local hospitals，especially partial second class hospitals.ConclusionAll the local medical institutions must pay high attention to anesthetic medical quality，and the associated administrative organizations must strengthen the routine supervision and examination in order to feasibly strengthen management of anesthetic medical quality and safety and ensure anesthetic medical safety.

medical institutions；anesthetic medical quality；sampling stadies；rectification measures

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.025

A

1671－8348（2012）35－3749－02

2012－06－09

2012－08－22）

·經(jīng)驗(yàn)交流·