鐘 潔 張津華 杜 樺 李俊霞

河南開封市第一人民醫(yī)院 開封 475000

我國有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)病房的感染分析顯示，重癥患者尿路感染僅次于呼吸道感染［1］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)科綜合病種留置尿管在體內(nèi)3d以上，如果護(hù)理措施稍有不當(dāng)，即可達(dá)到90%的感染率［2］。由于神經(jīng)內(nèi)科危重患者多有神智障礙、肢體癱瘓、排痰及吞咽障礙、大小便失禁等原因，醫(yī)院感染的問題更為突出。加之，重癥患者尿管留置時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)生尿路感染的幾率會(huì)更高，而尿路感染的發(fā)生不僅加重患者病情，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何通過護(hù)理措施的干預(yù)，減少尿路感染的發(fā)生機(jī)會(huì)是該課題主要研究目的。

1 資料與方法

1.1臨床資料將神經(jīng)內(nèi)科重癥加強(qiáng)治療病房2008－10－2010－09留置尿管的患者為觀察對(duì)象，分為2組：A組為觀察組124例，男66例，女58例，平均年齡（77±7.1）歲，采用新的護(hù)理干預(yù)措施。B組為對(duì)照組132例，男79例，女53例，平均年齡（76±8.1）歲，采取以往的常規(guī)護(hù)理措施。2組患者一般情況具有可比性。

1.2觀察項(xiàng)目及觀察標(biāo)準(zhǔn)（1）進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)認(rèn)定，判斷是否存在尿路感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除假陽性，清潔尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105個(gè)／mL。結(jié)合臨床表現(xiàn)來判定。無癥狀性菌尿，清潔尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105個(gè)／mL，尿白細(xì)胞數(shù)≥10個(gè)／HP［3］。（2）留置尿管48h后出現(xiàn)尿路感染者視為院內(nèi)尿路感染［4］。

2 研究方法

2.1尿常規(guī)、血常規(guī)觀察方法2組病例自留置尿管后即進(jìn)行觀察，在留置尿管的第2天、第4天、第7天、以后隔日進(jìn)行尿常規(guī)檢驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查。本課題主要觀察的是7d以上的留置尿管病人，如在7d前出現(xiàn)感染，則排出該病例。

2.2細(xì)菌學(xué)檢查觀察方法采用清潔中段尿培養(yǎng)。入院導(dǎo)尿后，即留取清潔中段尿進(jìn)行細(xì)菌首次菌培養(yǎng)。入院第5天，隨留置尿管外端表面菌落的培養(yǎng)，同時(shí)留取清潔中段尿進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)。如病人出現(xiàn)白細(xì)胞尿，隨時(shí)進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。結(jié)合臨床表現(xiàn)，由住院醫(yī)師判斷病人是否有尿路感染情況的出現(xiàn)。有感染情況者，即記錄為感染者1例。如出現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者即終止觀察。

2.3尿管外端的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)尿管外端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，表面采樣方法：將尿管外端用棉拭子涂抹長(zhǎng)度12.5cm（尿管周長(zhǎng)2cm，涂抹長(zhǎng)度12.5cm，尿管外端涂抹表面積接近5cm×5cm），將棉拭子放入10mL采樣液中送驗(yàn)，檢測(cè)出物體表面的菌落數(shù)。

2.4具體護(hù)理措施觀察組護(hù)理措施：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用以下護(hù)理措施：（1）選擇性夾閉：患者留置尿管后，在應(yīng)用利尿藥后1h內(nèi)不加閉導(dǎo)尿管，防止膀胱的快速充盈，以增加尿液外溢的幾率（特別是神經(jīng)源性膀胱）。本組經(jīng)過多次測(cè)算，腎功能正常的腦卒中患者應(yīng)用甘露醇等脫水劑后，1h的平均尿量在500～1 000mL。（2）病人翻身時(shí)尿管的管理：病人在翻身時(shí)，要求先排空膀胱內(nèi)的尿液，然后先夾閉尿管，而后移動(dòng)尿袋，將病人安置好后，再安放尿袋，最后松開夾閉處。條件允許下可選擇抗反流引流袋，能較好的保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性。但建議使用抗反流引流袋時(shí)，仍采用此方法，可以起到雙保險(xiǎn)作用。（3）防止尿液外滲的方法：小便失禁或神經(jīng)源性膀胱尿液外溢嚴(yán)重的患者可用無菌敷料或無菌濕性輔料纏繞固定在龜頭處，每3.5h更換敷料，且給予0.5h的間歇時(shí)間。固定無菌輔料的方法可以打結(jié)，也可以用無菌濕性輔料固定在龜頭處，使膀胱內(nèi)留置尿管的氣囊貼近尿道口，可以防止尿液外溢。女病人則以適度拉緊導(dǎo)尿管的方法固定于大腿一側(cè)。（4）規(guī)范尿道口護(hù)理程序：尿道口護(hù)理2次／d，對(duì)大小便污染的患者，除及時(shí)更換床單外，還要加強(qiáng)一次尿道口及尿管的清洗。尿道口清洗時(shí)，連同導(dǎo)尿管一起清洗。首先用含20%肥皂液的棉球擦拭，然后清水沖洗干凈，待干后用0.5%碘伏進(jìn)行會(huì)陰及尿道口消毒，并用一次性治療巾遮蓋尿道口及留置尿管外端，以保持尿道口及尿管外端外環(huán)境的相對(duì)潔凈。（5）尿管要求固定：雙腔氣囊尿管盡管不要求固定，但本組要求對(duì)腦卒中留置尿管患者在大腿內(nèi)側(cè)加以固定，以減少尿管的逆行活動(dòng)度。尿管必須從大腿下通過，以免高過恥骨聯(lián)合。對(duì)照組留置尿管按《基礎(chǔ)護(hù)理》本科教材護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。如2次／d的尿道口護(hù)理，保持尿道口清潔，做好會(huì)陰沖洗，保持管路的密閉性，鼓勵(lì)患者多飲水等［5］。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 2組患者尿路感染情況比較A組124例，總計(jì)留置尿管時(shí)間1 315d，平均留置尿管時(shí)間為10.60d。B組132例，總計(jì)留置尿管時(shí)間1 414d，平均留置尿管時(shí)間為10.71d。見表1。

表1 2組患者尿路感染情況比較

3.2對(duì)2組尿管的表面進(jìn)行培養(yǎng)結(jié)果2組患者尿管外端部分進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及菌種分類。見表2。

表2 2組患者尿管外端菌落培養(yǎng)情況比較 （cfu／cm2）

3.3中段尿培養(yǎng)對(duì)出現(xiàn)尿路感染患者進(jìn)行了清潔中段尿培養(yǎng)，培養(yǎng)菌種依次為：大腸桿菌、糞腸球菌、變形桿菌。

4 討論

通過集束化護(hù)理，可以不同程度的降低患者尿路感染率，其原因分析可歸為以下幾點(diǎn)：小便失禁患者在留置尿管后的主要表現(xiàn)是排尿障礙以及尿液沿尿管壁自尿道口溢出。神經(jīng)內(nèi)科重癥患者此情況據(jù)統(tǒng)計(jì)約占20%。而且感染率高于非尿失禁患者。我們分析重癥腦卒中留置尿管尿液外滲患者，感染率高的主要原因有以下幾點(diǎn)：（1）尿液外滲患者多有尿道口松弛，尿液的外滲形成尿道口周圍環(huán)境潮濕，易于細(xì)菌的增生與繁殖。（2）神經(jīng)內(nèi)科重癥患者多有大小便失禁同時(shí)發(fā)生，即小便失禁的同時(shí)，也有大便失禁情況。所以就多了一層污染源的存在。（3）留置尿管尿液外滲的患者，破壞了尿道口及黏膜的正常生理環(huán)境，可減弱中性粒細(xì)胞的抗菌功能，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的膀胱充盈，堵塞毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈而發(fā)生滲血和出血都是細(xì)菌繁殖的有利因素，加劇感染的發(fā)生［6］。（4）殘余尿量的增多，也是引起尿液外滲的原因之一。重癥腦卒中患者，殘余尿量會(huì)增多，在100mL以上者，約19%的患者可由此導(dǎo)致尿路感染［7］。本組采用的防止尿液外滲的方法，簡(jiǎn)單易行，宜作為護(hù)理流程中的一項(xiàng)護(hù)理措施，建立尿道口潔凈外環(huán)境。

重癥腦卒中患者應(yīng)用脫水劑廣泛，應(yīng)用過程中由于尿量的迅速增加，尿失禁患者尿液由尿道口外溢的幾率增大，尿路感染的機(jī)會(huì)增多。如果此時(shí)加閉尿管，膀胱快速充盈，尿液會(huì)從尿道口不斷外溢。我們進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，250mL甘露醇，1h尿量形成在500～1 000mL，如果是多通路補(bǔ)液患者，尿液形成更多。所以應(yīng)用利尿藥后，重癥腦卒中留置尿管患者，不易加閉尿管，應(yīng)將尿液通過尿管引流出來。我們?cè)谑褂美蛩?h內(nèi)，采取不加閉尿管的護(hù)理措施，待利尿藥使用1h后，再行尿管的夾閉。減少尿液外滲的幾率，也減少尿路感染的機(jī)會(huì)。

神經(jīng)內(nèi)科大便失禁患者的排便過程不同于一般患者。由于肛門括約肌的無力，加之患者是流質(zhì)飲食，失禁狀態(tài)下，大便多是呈糊狀從肛門溢出，極不便于護(hù)理。平臥狀態(tài)下，很容易污染會(huì)陰部。我們?cè)鴮?duì)重癥患者床單位表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果以大腸桿菌、腸桿菌屬為主［8］，尿管外端細(xì)菌培養(yǎng)菌種分類也以大腸桿菌、腸桿菌屬、糞腸球菌為主。盡管我們以往對(duì)主要污染源采取了部分護(hù)理措施，如及時(shí)更換床單、清洗尿道口等，但從目前的觀察來看，如果沒有區(qū)別于其他病種的護(hù)理措施，盡管增加換洗頻率，這種污染的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于一般人群。所以，針對(duì)神經(jīng)科重癥患者，采用一次性無菌治療巾包男性患者裹陰莖及尿管外端，女性患者包裹尿管的方法，建立相對(duì)潔凈環(huán)境。治療巾被污染應(yīng)及時(shí)更換，無污染每4h更換無菌治療巾一次，治療巾形成的相對(duì)潔凈區(qū)可以杜絕尿管外端的污染。

尿道口護(hù)理的改進(jìn)：強(qiáng)調(diào)尿管清洗消毒的重要性。有報(bào)道顯示消毒技術(shù)的使用與清潔技術(shù)的使用相比，并不能明顯降低尿路感染的發(fā)生率。而更嚴(yán)格的消毒技術(shù)使用與一般消毒技術(shù)的使用相比，也沒有明顯的差別［9］。我們?cè)谶M(jìn)行尿道口護(hù)理時(shí)的主要流程，先進(jìn)行尿管的清洗，用肥皂水或清水擦洗干凈，再用洗必泰進(jìn)行消毒，要求清洗長(zhǎng)度超過尿袋連接處15cm。如有污染，加強(qiáng)清洗一次。尿管的反復(fù)清洗，減少了病原菌在尿管的殘留機(jī)會(huì)，防止逆行感染的發(fā)生。

［1］王國權(quán)，范靜，萬紅 .重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染與控制感染措施［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2006，16（8）：912－913.

［2］葉任高，陸再英主編 .內(nèi)科學(xué)［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：522－523.

［3］耿麗華 .醫(yī)院感染控制指南［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：416－433.

［4］李小寒，尚少梅 .基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：226.

［5］申正義，田德英 .醫(yī)院感染學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社重慶分社，2007：995.

［6］Kong KH，Young S.Incidence and outcome of poststroke urnary retention：aprospective study［J］.Arch Phys Med Rehabil，2000：1 464－1 467.

［7］鐘潔 .腸桿菌屬對(duì)神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室病人呼吸道感染的影響及護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（11）：69－70.