魏秀娥 榮良群 陶中海 朱本亮 袁 勇 劉海艷 翟羽佳

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 徐州 221006

缺血性腦血管病嚴(yán)重威脅著人類健康，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。其中后循環(huán)梗死的預(yù)后相對(duì)更差，即使采用積極地藥物治療，病死率或永久致殘率仍高達(dá)10%左右［1］。血管內(nèi)支架植入術(shù)是近年發(fā)展起來的技術(shù)，已成為治療椎基底動(dòng)脈狹窄的有效方法，但后循環(huán)支架植入術(shù)的安全性及療效仍需要更多的臨床證據(jù)。我院2005－05—2010－05對(duì)27例后循環(huán)缺血的患者實(shí)施了血管內(nèi)支架植入術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 支架治療組：我院2005－05—2010－05對(duì)27例后循環(huán)缺血患者行支架植入術(shù)治療，所有患者均經(jīng)DSA檢查明確為嚴(yán)重的椎基底動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈狹窄率的測(cè)量參照NASCET的標(biāo)準(zhǔn)［2］，男17例，女10例；平均年齡（65.26±6.60）歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性頭暈4例，跌倒發(fā)作5例，雙眼黑朦2例，視物成雙3例。頭暈、共濟(jì)失調(diào)、肢體無力及飲水嗆咳13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性椎動(dòng)脈狹窄≥50%，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞；②癥狀性優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈狹窄；③癥狀性雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄（狹窄率≥60%）；④無癥狀的高度狹窄（狹窄率≥70%）；顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈經(jīng)造影證實(shí)狹窄≥50%且與癥狀有關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形；②腦卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；③6周內(nèi)發(fā)生過腦卒中；④無合適的血管入路或狹窄明顯成角改變。

1.1.2 藥物治療組：選擇同期32例后循環(huán)缺血患者，通過DSA檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的椎基底動(dòng)脈狹窄（狹窄率＞50%），男19例，女13例；平均年齡（64.19±6.08）歲。由于經(jīng)濟(jì)原因或患者及家屬擔(dān)心支架手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)拒絕手術(shù)治療而選擇內(nèi)科藥物治療。

1.2方法

1.2.1 支架治療：所有支架植入術(shù)患者術(shù)前均已完善DSA檢查，明確血管狹窄存在且與患者臨床癥狀密切相關(guān)，完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化全套、血凝試驗(yàn)、傳染病四項(xiàng)、心肌酶譜、心電圖、胸片。術(shù)前5d開始藥物準(zhǔn)備，阿司匹林300 mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20mg／d。術(shù)前2h開始靜脈泵入尼膜同3mL／h，并根據(jù)血壓情況調(diào)整泵入速度。DSA下行腦動(dòng)脈支架植入術(shù)，局麻下右股動(dòng)脈穿刺，全身肝素化，置入6F血管鞘，路徑圖下將導(dǎo)引導(dǎo)管送至滿意位置，復(fù)查造影，再次評(píng)估病變血管及選擇合適類型的球囊擴(kuò)張支架或自膨脹式支架，然后在路徑圖下將0.014／微導(dǎo)絲小心通過狹窄段血管放置至狹窄遠(yuǎn)端，沿微導(dǎo)絲將球囊支架跨狹窄段放置，復(fù)查造影見對(duì)位良好給予釋放支架；如選擇顱內(nèi)winspan自膨脹式支架，則首先應(yīng)用Gateway球囊行預(yù)擴(kuò)張，然后沿微導(dǎo)絲送入winspan支架，位置滿意后釋放支架。支架釋放后復(fù)查造影，如殘余狹窄大于30%，則給予后擴(kuò)，支架釋放后回撤導(dǎo)引導(dǎo)管。手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。特別強(qiáng)調(diào)支架釋放后嚴(yán)格控制血壓，防止血壓過高、過低。術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20mg／d，3個(gè)月后阿司匹林減量為100mg／d，6個(gè)月后停阿司匹林。1a后單用拜阿司匹林100mg／d或氯吡格雷75mg／d。

1.2.2 保守治療：所有藥物組患者亦適宜行血管內(nèi)支架植入術(shù)，但患者及家屬因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最終選擇了內(nèi)科保守治療方案。立即啟動(dòng)強(qiáng)化抗血小板治療方案，給予阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，并啟動(dòng)強(qiáng)化降脂治療，給予阿托伐他汀20mg／d。10d后阿司匹林減量為100mg／d，1個(gè)月后改單用氯吡格雷抗血小板。根據(jù)病情具體情況給予降纖、抗凝等藥物，并控制血壓、血糖滿意。

1.3觀察內(nèi)容收集2組病例的一般情況、高血壓、糖尿病、血脂水平等危險(xiǎn)因素及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；隨訪2組病例發(fā)病后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及1a后在狹窄血管相關(guān)性卒中發(fā)生或TIA發(fā)生率、神經(jīng)功能評(píng)分（NIHSS評(píng)分），所有患者的神經(jīng)學(xué)病史和神經(jīng)學(xué)檢查及術(shù)前和術(shù)后的療效評(píng)定均由神經(jīng)內(nèi)科2名醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較 ［n（%）］

2.2手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥1例患者由于徑路差而手術(shù)終止；1例椎基底動(dòng)脈移行部嚴(yán)重狹窄患者，Mori分型為C型，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，術(shù)前反復(fù)意識(shí)喪失發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴中樞性呼吸衰竭，需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，與家屬反復(fù)溝通最終選擇支架植入術(shù)，術(shù)中于球囊擴(kuò)張后發(fā)生血管破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，最終經(jīng)球囊封堵及使用立止血處理出血停止，但患者最終仍然死于腦干梗死。5例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性頭暈、惡心、嘔吐，支架釋放后癥狀迅速改善。1例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，局部壓迫處理后血腫未再擴(kuò)大。

2.3隨訪情況支架組：1例椎動(dòng)脈開口部位支架于術(shù)后6個(gè)月再次TIA發(fā)作，復(fù)查造影證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄，單純球囊擴(kuò)張治療癥狀緩解；1例椎動(dòng)脈V4段支架于術(shù)后2a再次出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)，造影證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄，球囊擴(kuò)張后癥狀消失。1例手術(shù)失敗者于術(shù)后18個(gè)月再次腦干梗死。

單純藥物治療組于發(fā)病后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、1a后分別有5例、7例、6例及13例卒中復(fù)發(fā)，并有3例患者于1a后死于腦干梗死。

2.4療效及并發(fā)癥比較2組資料顯示3個(gè)月、6個(gè)月卒中及TIA復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，支架組明顯優(yōu)于單純藥物治療組（P＜0.01）。見表3。

表2 2組治療后TIA及缺血性卒中復(fù)發(fā)情況比較 （n）

表3 2組神經(jīng)功能評(píng)分比較 （s）

表3 2組神經(jīng)功能評(píng)分比較 （s）

應(yīng)用重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果，F(xiàn)＝8.06 P＜0.01

組別 n 治療前 治療后3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 1a后支架組 52 2.85±2.55 1.30±1.27 0.96±0.90 0.63±0.56 0.78±1.15藥物組 63 3.14±2.62 2.47±1.97 1.63±1.72 2.16±1.92 3.03±2.47

3 討論

腦梗死約有1／4患者是由于椎基底動(dòng)脈狹窄所致。與前循環(huán)梗死相比后循環(huán)梗死預(yù)后更差，可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重殘疾、意識(shí)障礙甚至危及生命，藥物治療往往效果有限，而外科手術(shù)治療亦存在難度大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，如何對(duì)這類患者進(jìn)行有效的治療一直是臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)。近年來，隨著介入技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，越來越多的椎基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者從支架植入術(shù)中獲益，獲得長(zhǎng)期生存及明顯提高了生活質(zhì)量［3－6］。本組資料顯示：27例患者中26例手術(shù)獲得成功，成功率為96.3%，術(shù)后患者臨床癥狀改善明顯，且并發(fā)癥少。術(shù)后隨訪神經(jīng)功能評(píng)分及患者的TIA及缺血性卒中發(fā)生率均明顯低于單純藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明支架植入治療嚴(yán)重的椎基底動(dòng)脈狹窄安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

手術(shù)安全性及并發(fā)癥問題是支架植入術(shù)首先要考慮的問題。支架植入術(shù)常見的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥有：腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、高灌注綜合征、支架脫落及移位、術(shù)后再狹窄、穿刺部位并發(fā)癥等。引起腦梗死的原因有：斑塊脫落、支架或斑塊手?jǐn)D壓覆蓋穿支動(dòng)脈、動(dòng)脈夾層形成、血栓形成等。引起出血的病因有：球囊釋放時(shí)壓力過大、選擇支架規(guī)格過大、抗血小板及抗凝藥物劑量過大、顱內(nèi)血管裸露于蛛網(wǎng)膜下腔缺乏周周組織支撐且缺乏內(nèi)彈力層、高灌注綜合征繼發(fā)出血等。為防止術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）支架的選擇：椎動(dòng)脈顱外段支架規(guī)格宜選擇直徑大于血管內(nèi)徑0.5mm球囊擴(kuò)張式支架，長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)于狹窄段兩端0.5～1.0mm；顱內(nèi)支架一般選擇冠脈球囊擴(kuò)張式支架，由于顱內(nèi)血管缺乏內(nèi)彈力層，支架規(guī)格應(yīng)選擇小于病變遠(yuǎn)端血管直徑0.5mm；對(duì)于血管迂曲路徑相對(duì)較差的患者應(yīng)該選擇柔順性更好的Winspan自膨脹式支架系統(tǒng)。（2）麻醉方式的選擇：一般選擇局麻，方便觀察患者病情變化；如估計(jì)患者不能配合或者是基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄以及一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者應(yīng)選擇全麻下支架植入術(shù)。（3）注意分支或穿支動(dòng)脈保護(hù)，如狹窄段血管存在分支血管或者基底動(dòng)脈狹窄，支架植入應(yīng)考慮可能因覆蓋分支或穿支動(dòng)脈而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，應(yīng)對(duì)措施是支架盡可能不要覆蓋分支血管，球囊擴(kuò)張達(dá)到亞滿意即可，否則可能擠壓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊而覆蓋分支或穿支動(dòng)脈。（4）保護(hù)傘的應(yīng)用：一般情況下不需要使用保護(hù)傘，僅在考慮患者栓塞發(fā)生幾率極大且椎動(dòng)脈內(nèi)徑足夠大的椎動(dòng)脈開口或鎖骨下動(dòng)脈病變才使用保護(hù)傘技術(shù)。（5）重視術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中術(shù)后處理：支架植入術(shù)并發(fā)癥以缺血性卒中最為常見，所以應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前5d開始雙重抗血小板聚集治療，術(shù)中及術(shù)后充分抗血小板及抗凝。（6）注意血壓調(diào)控：為防治高灌注綜合征，支架釋放后應(yīng)控制血壓于120～130／70～80mmHg水平，并嚴(yán)密觀察患者有無頭痛等情況，病情變化時(shí)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。本組資料顯示：1例患者術(shù)中于第二次球囊擴(kuò)張時(shí)發(fā)生血管破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，分析原因是由于椎基底動(dòng)脈移行部位血管內(nèi)徑變化較大有關(guān)，以后對(duì)于這部位的血管內(nèi)支架應(yīng)更加謹(jǐn)慎。另有5例患者出現(xiàn)一過性腦缺血癥狀，余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)?？傮w看來，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是可以接受的。

本組資料顯示：1例患者由于手術(shù)路徑較差而手術(shù)失敗，其Mori分型為C型。吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：對(duì)于每位患者應(yīng)做好充分的術(shù)前評(píng)估，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)于Mori分型為C型的患者，手術(shù)成功率低，應(yīng)首先考慮是否可以外科搭橋等其他方法。

再狹窄問題是影響患者支架術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的主要原因，本組資料顯示，分別有1例患者于術(shù)后6個(gè)月及2a出現(xiàn)再狹窄。應(yīng)對(duì)措施是：（1）出現(xiàn)再狹窄時(shí)可以再次行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。（2）對(duì)支架植入術(shù)患者同時(shí)應(yīng)重視藥物治療，通過術(shù)后正規(guī)抗血小板聚集、他汀類降血脂藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊及抗炎治療，減輕炎癥反應(yīng)及內(nèi)膜增生，以改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

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