譚傳福，戴 穎，彭建強(qiáng)，郭 瑩

(湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

急性冠脈綜合征 (acute coronary syndromes，ACS)是臨床常見的心血管急癥，冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定、破裂，引起血小板聚集、繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致管腔不完全阻塞甚至急性完全閉塞是ACS發(fā)病的主要病理生理基礎(chǔ)。其發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素的作用，其中原發(fā)性高血壓是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。有研究表明，伴有高同型半胱氨酸血癥的原發(fā)性高血壓(即H型高血壓)[1]，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加[2]。所以進(jìn)一步研究H型高血壓與急性冠脈綜合征的關(guān)系有重要的臨床意義，本研究旨在探討H型高血壓與急性冠脈綜合征發(fā)病率的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

從2011年2月～2011年11月在湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性高血壓患者中隨機(jī)抽取171例，其中以原發(fā)性高血壓合并急性冠脈綜合征入院的82例，沒有合并急性冠脈綜合征的原發(fā)性高血壓患者89例。所有急性冠脈綜合征患者均經(jīng)冠脈造影檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈有一支甚至多支血管存在有意義狹窄 (狹窄＞50%)。用酶法測(cè)定Hcy水平，同型半胱氨酸(Hcy)水平＞10μmol/L為H型高血壓組(H型組,n=97)；Hcy水平≤10μmol/L為單純高血壓組(單純組,n=74)。比較單純高血壓組與H型高血壓組急性冠脈綜合征發(fā)生率的差異。其中H型高血壓組中男性58例，女性39例，年齡(68.22±7.831)歲。單純高血壓組中男性38例，女性36例，年齡 (63.89±9.095)歲。兩組年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組入院前均未服用葉酸、B族維生素藥物。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ACS包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死(AMI)。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛、臥位型心絞痛、夜間發(fā)作的心絞痛、變異型心絞痛、梗死前心絞痛和混合型心絞痛，診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者有新發(fā)的勞力性胸痛，且因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；或休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)；或1月內(nèi)胸痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、持續(xù)性時(shí)間較前延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，含服硝酸酯類藥物作用減弱。心電圖表現(xiàn)為ST段壓低或抬高(變異型心絞痛)，心肌壞死血清標(biāo)記物無升高，冠脈造影顯示冠脈血管有狹窄或陳舊性閉塞，閉塞血管內(nèi)無血栓影。急性心肌梗死(AMI)包括非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南。非ACS患者指無合并冠心病的高血壓患者及病情穩(wěn)定的慢性冠脈病患者，后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血及缺血性心肌病。原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國高血壓防治指南(2010年修訂版)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有下列疾病患者均排除:嚴(yán)重貧血、感染、甲亢或甲狀腺功能減退、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病、肝腎功能損害、嚴(yán)重的心功能不全、惡性腫瘤及繼發(fā)性高血壓患者包括腎小球腎炎、腎血管狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病及既往曾患過急性心肌梗死。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 記錄患者的一般情況及心血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素：①血漿Hcy水平 ②性別、年齡 ③高血壓史④血脂。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以mean±SD表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ACS發(fā)病率比較

由表1可見，H型高血壓組ACS發(fā)病率為65.9%，明顯高于非H型高血壓組ACS發(fā)病率為48.3%(P＜0.05)。

表1 單純高血壓組與H型高血壓ACS發(fā)病率比較

2.2 ACS組與非ACS組血脂比較

從表2可見，ACS組血脂水平與非ACS組血脂水平比較，ACS組血清高密度脂蛋白膽固醇水平(HDLC)(1.128±0.309)mmol/L,低于非ACS患者(1.332 ±0.546)mmol/L,P＜0.05；而總膽固醇(TCH)水平、甘油三脂(TG)水平、低密度脂蛋白(LDLC)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 ACS組與非ACS組血脂指標(biāo)比較

3 討論

同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫氨基酸，為體內(nèi)甲硫氨酸（俗稱蛋氨酸）的一個(gè)重要中間代謝產(chǎn)物。甲硫氨酸是構(gòu)成人體的必需氨基酸之一，不能在體內(nèi)自身合成，其來源于食物蛋白中基本的含硫氨基酸，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化需要特定的酶和輔助因子(如葉酸、維生素B6及維生素B12)參與。血漿Hcy水平取決于遺傳和環(huán)境兩方面因素。由于酶的先天缺乏及后天營養(yǎng)缺乏致輔助因子攝入不足，或慢性腎功能衰竭[3]等可導(dǎo)致體內(nèi)Hey代謝障礙，使血中Hey濃度升高，超過正常參考值，我們稱為高同型半胱氨酸血癥(hHcy)。除此之外，Hcy還與年齡、性別、吸咽[4]及一些腫瘤疾病、部分藥物等因素有關(guān)。合并高同型半胱氨酸血癥的原發(fā)性高血壓，定義為H型高血壓。本研究結(jié)果顯示H型高血壓組ACS發(fā)病率(65.853%)遠(yuǎn)高于非H型高血壓組ACS發(fā)病率(48.315%)，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.021)。對(duì)ACS組與非ACS組對(duì)象的血脂水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)總膽固醇(TCH)水平、甘油三脂(TG)水平、低密度脂蛋白(LDLC)水平2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而高密度脂蛋白(HDLC)水平2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ACS組＞非ACS組，P＜0.05)。以上結(jié)果提示，H型高血壓不僅可以使腦中風(fēng)的發(fā)病率大大增加，也會(huì)影響冠心病急性冠脈綜合征的發(fā)病率，而且其作用不依賴于總膽固醇(TCH)水平、甘油三脂(TG)水平、低密度脂蛋白(LDLC)水平的高低。

近些年來，越來越多的研究證實(shí)血漿Hey水平升高是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但其引起動(dòng)脈粥樣硬化和促進(jìn)血栓形成的機(jī)制迄今尚不十分明確。目前認(rèn)為可能有損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[5,6]、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖[7]、激活血小板黏附與促進(jìn)血小板聚集[8]、參與炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)[9]、破壞機(jī)體凝血和纖溶平衡等參與。綜上所述，高Hcy血癥作為心血管疾病發(fā)病的一種危險(xiǎn)因素，可通過多種途徑對(duì)心血管發(fā)揮廣泛的損傷作用。

有統(tǒng)計(jì)顯示，歐美國家多以C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓）為主，而中國高血壓75%是H型高血壓；歐美國家葉酸缺乏率0.6%，而我國葉酸缺乏率達(dá)60%。這種差異可能與種族MTHFR C677T基因型差異及飲食習(xí)慣有關(guān)。高血壓病患者的高Hcy水平的控制對(duì)預(yù)防和治療我國人民心腦血管疾病有著重要的作用。是否僅靠應(yīng)用葉酸、維生素B6、維生素B12就可以降低血漿Hcy水平，以及對(duì)于高Hcy血癥的防治是否可通過其他環(huán)節(jié)干預(yù)是需要我們進(jìn)一步研討的問題。本研究對(duì)象中，H型高血壓患者所占比例為總?cè)脒x對(duì)象的56.72%，遠(yuǎn)低于近年北大學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)報(bào)告的一項(xiàng)研究資料所統(tǒng)計(jì)的75%，可能與本研究所入選的患者均長(zhǎng)期在南方生活有關(guān)。

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