張新華 雷鵬瓊 姚美 陳長香

手術后認知功能障礙(POCD)廣義上說是手術后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］?？蓪е驴祻脱舆t、并發(fā)癥增多，嚴重影響患者的術后恢復和日常生活能力。有研究結果顯示，術后發(fā)生POCD的患者在術后第1年的病死率增加［2］。本研究旨在探討手術患者術前焦慮和記憶障礙的發(fā)生情況及焦慮對記憶的影響，為手術病人實施術前護理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年01月至2011年4月外科手術患者233例，男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲;甲狀腺腫物41例，乳腺腫物40例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，腹部腫物15例，闌尾炎14例，腸梗阻4例，膽囊炎膽囊結石32例，直腸癌7例，結腸癌8例，胃癌7例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例;ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。入組標準:年齡在18歲以上，60歲以下，知情同意，自愿接受者。排除標準:嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者，嚴重的心腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心理疾病，既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，甲亢手術者。

1.2 方法

1.2.1 記憶測試:采用行為記憶測驗第 2 版(RBMT-Ⅱ)［3］于術前1 d進行測試。整套測驗包括回憶姓名、立即回憶路線、回憶被藏物品、圖片再認、立即回憶故事、故事回憶延遲、立即回憶信件、臉部再認、路線延遲回憶、信件延遲回憶、定向、日期、回憶預約等13項。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B兩個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本。每項都經(jīng)由初步積分，再換算成標準分(定向和日期合并計算)。總標準分范圍0～24分，22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。

1.2.2 焦慮測試:采用焦慮自評量表SAS［4］于術前1 d進行測試評測焦慮情況，采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準為:“1”表示沒有或很少時間有;“2”表示有時有;“3”表示大部分時間有;“4”表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中有15項是用負性詞陳述的，按1～4順序評分，5項是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份，就得到標準分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用F檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前1 d患者記憶功能障礙的發(fā)生情況 233例患者中，輕度記憶障礙者62例(26.6%)，中度記憶障礙者39例(16.7%)，重度記憶障礙者 2 例(0.9%)，44.2%存在記憶障礙。

2.2 術前1 d患者焦慮發(fā)生情況 無焦慮者136例(58.4%)，輕度焦慮83例(35.6%)，中度焦慮14例(6.0%)。焦慮發(fā)生率 41.6%。

2.3 術前患者焦慮對RBMTⅡ單項標準分及總標準分的影響術前焦慮的患者術后記憶障礙發(fā)生率高，且程度重(P＜0.01)。見表 1。

表1 術前患者焦慮對BMTⅡ單項標準分及總標準分的影響例(%)

2.4 術前患者焦慮與RBMT-Ⅱ單項初步評分及總標準分的相關性分析 單項初步評分及總標準分術前焦慮者評分明顯降低(P ＜0.05 或 ＜0.01)。見表2。

3 討論

手術后認知功能障礙的發(fā)生率高，國內(nèi)報道不一。有研究顯示術后老年人出現(xiàn)多認知領域損害，尤其是記憶功能、注意和計算能力［5］。本研究顯示患者術前1 d記憶障礙的發(fā)生率為 44.2%。

表2 術前患者焦慮與RBMT-Ⅱ單項初步評分及總標準分的相關性分析分，±s

表2 術前患者焦慮與RBMT-Ⅱ單項初步評分及總標準分的相關性分析分，±s

項目 焦慮無輕度 中度 F值 P值1.71 ±0.65 1.33 ± 0.88 1.00 ±0.96 10.257 0.000回憶被藏物品 3.96 ±0.21 3.70 ±0.766 3.36 ±1.15 13.216 0.000回憶預約 1.82 ±0.50 1.63 ±0.64 1.21 ±0.80 8.770 0.000圖片再認 9.92 ±0.32 9.53 ±0.86 9.64 ±0.84 10.977 0.000立即回憶故事 6.09 ±2.00 4.07 ±2.19 3.82 ±2.11 27.804 0.000故事延遲回憶 4.35 ±2.06 2.75 ±1.91 2.79 ±1.93 17.995 0.000臉部再認 4.69 ±0.70 4.48 ±0.80 4.21 ±0.98 3.833 0.023立即回憶路線 11.00 ±0.00 10.98 ±0.22 10.64 ±0.93 12.311 0.000路線延遲回憶 11.00 ±0.00 10.90 ±0.51 10.50 ±1.51 10.945 0.000立即回憶信件 3.00 ±0.00 2.99 ±0.11 2.29 ±0.80 8.121 0.000信件延遲回憶 2.97 ±0.17 2.90 ±0.43 2.57 ±0.94 7.214 0.001定向 8.78 ±0.55 8.33 ± 0.96 8.00 ±1.41 12.399 0.000日期 0.94 ±0.24 0.70 ± 0.46 0.79 ±0.43 12.853 0.000標準分 21.65 ±2.26 18.06 ±3.95 16.14 ±4.57 45.579 0.000回憶姓名

本研究發(fā)現(xiàn)術前焦慮對患者的記憶功能障礙有一定的影響，且焦慮程度越重記憶功能各單項評分越低。圍手術期患者存在各種各樣的情感反應，術前焦慮就是其中之一，引起術前焦慮的原因主要是對“未知”的害怕包括擔心手術過程中出現(xiàn)危險、害怕疼痛，擔心器官或肢體的喪失，擔心麻醉的安全性、害怕最后診斷為惡性疾病，擔心意識不清時受到傷害［6］，另外對醫(yī)院的環(huán)境、條件、設施、人員陌生不適應，尤其離開了熟悉的家庭生活環(huán)境，改變了生活規(guī)律和作息安排，特別是生活上需要照顧［7］等更加重了手術患者的心理負擔。這些心理應激事件會引起海馬、邊緣前腦等腦區(qū)的5-羥色胺能的更新顯著增加，和腎上腺皮質激素共同作用，影響長時記憶儲存，而且強烈的應激可影響記憶和學習能力下降，并造成海馬的損害［8］，不但會影響術前記憶，還會影響到術后記憶與疾病恢復。因此，充分的術前準備有助于降低術前患者記憶功能障礙的發(fā)生率。廣大醫(yī)護工作者應重視術前患者的心理及情緒變化，加強圍手術期管理與監(jiān)護，有針對的進行早期心理干預(健康宣教、心理疏導，放松訓練等)提高患者術后、術后的生活質量和生存時間。

1 Tiffany L，Tsai BA，Laura P，et al.An update on postoperative cognitive dysfunction.Adv Anesth，2010，28:269-284.

2 Terri G，Monk MD.Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery.Anesthesiology，2008，108:18-30.

3 郭華珍，惲小平.Rivermead行為記憶測驗第2版介紹.中國康復理論與實踐，2007，13:909-10.

4 汪向東，王希林，馬弘，等主編.心理衛(wèi)生評定量表手冊.增訂版.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999.185-186.

5 李衛(wèi)星，張平，王粉山，等.社區(qū)術后老年人認知功能狀況的臨床觀察.臨床醫(yī)學工程，2010，17:79-80.

6 路潛，李建民主編.外科護理學.第1版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006.69.

7 王衛(wèi)平.老年患者術后認知功能障礙影響因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48:31-32.

8 董濤，王君艷.術后認知功能障礙發(fā)病機制的研究進展.醫(yī)學綜述，2011，17:2334-2336.