張 崢

(德州市立醫(yī)院麻醉科,山東 德州 253012)

前列腺增生癥伴隨著年齡增長(zhǎng),成為男性的常見病,其發(fā)病率逐漸上升,因多伴有心血管疾病,如高血壓、冠心病等,且循環(huán)儲(chǔ)備功能差,因此,在麻醉方式的選擇上顯得格外重要,不僅能減少患者痛苦,降低麻醉及手術(shù)并發(fā)癥,還對(duì)患者的圍手術(shù)期安全至關(guān)重要。隨著腰硬聯(lián)合阻滯麻醉技術(shù)的不斷成熟,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在國(guó)內(nèi)外已得到了普遍開展,具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于前列腺增生患者的治療。我院自2010-02～2012-02采用羅哌卡因腰一硬聯(lián)合麻醉,用于高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),取得了滿意療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自 2010-02～2012-02收治的擇期行尿道前列腺電切術(shù)的高齡患者60例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組年 齡 65～80歲 ,平均 70歲;體重 45～70 kg,平均62kg;合并心腦血管系統(tǒng)疾病10例 ,呼吸系統(tǒng)疾病8例,泌尿系統(tǒng)疾病 7例,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 5例。對(duì)照組年齡66～85歲,平均75歲;體重50～75kg,平均65kg;合并心腦血管系統(tǒng)疾病12例,呼吸系統(tǒng)疾病 7例,泌尿系統(tǒng)疾病5例,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 6例。均經(jīng)過(guò)內(nèi)科常規(guī)治療,病情穩(wěn)定。ASAⅡ～Ⅳ級(jí),心功能I～Ⅲ級(jí)。兩組患者在年齡、體重、合并癥、心功能分級(jí)等方面比較,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食12h,禁飲6h,術(shù)前30min給予苯巴比妥鈉 0.1g,阿托品0.5mg肌肉注射,入室后開放靜脈 ,給予患者復(fù)方氯化鈉注射液和羥乙基淀粉注射液10～

12mL/(kg·h)靜脈輸入 ,持續(xù)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。觀察組給予羅哌卡因腰一硬聯(lián)合麻醉,囑患者水平側(cè)臥位,腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下間隙,取 L2～3間隙穿刺,見腦脊液流出后以0.1mL/s速度注入0.5% 羅哌卡因 2.2mL,針口斜面朝向頭側(cè),注入時(shí)間30s,退出腰穿針,置入硬膜外導(dǎo)管,測(cè)試麻醉平面,效果不滿意者,酌情硬膜外追加0.8% 利多卡因。對(duì)照組給予左旋布比卡因腰一硬聯(lián)合麻醉,囑患者平臥位,取 L2～3間隙穿刺,以0.1mL/s速度注入 0.75% 鹽酸布比卡因 1mL,加入10% 葡萄糖注射液 2mL稀釋液。藥完畢后均向頭側(cè)硬膜外置管3cm,注入后 ,囑患者取仰臥位,頭高腳低呈 30°。當(dāng)麻醉平面下降不能滿足手術(shù)需要時(shí),可給予麻黃素靜脈注射。若患者仍自覺有疼痛感,則應(yīng)給予芬太尼20g,靜脈注射,必要時(shí)酌情硬膜外追加1.73%碳酸利多卡因3mL,也可在必要的情況下,重復(fù)給藥。兩組患者均因手術(shù)所需時(shí)間短,未經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥。

1.3 監(jiān)測(cè)及觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者的心率、收縮壓、舒張壓、心電圖、呼吸頻率、脈搏及血氧飽和度,記錄給藥后感覺阻滯起效時(shí)間、痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間以及有無(wú)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。麻醉效果評(píng)定,即:患者安靜無(wú)反應(yīng) ,尿道松弛,為優(yōu);患者自覺有輕微的感覺,可以不需要輔助用藥,手術(shù)醫(yī)生訴尿道稍緊,但不影響手術(shù)操作者,為良;患者自覺有痛感,尿道較緊,影響手術(shù)操作者,為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用i2檢驗(yàn),P ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的阻滯持續(xù)時(shí)間比較

兩組患者在感覺阻滯起效時(shí)間、痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較

對(duì)照組患者有4例患者因麻醉后仍有痛感而給予輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥,而觀察組均麻醉效果較好,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜ 0.05)。見表2。

表1 兩組患者的阻滯持續(xù)時(shí)間對(duì)比(±s,n=30)

表1 兩組患者的阻滯持續(xù)時(shí)間對(duì)比(±s,n=30)

注:差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

組別 感覺阻滯起效時(shí)間 痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間觀察組 35.7±7.3 303±21.1 2.6±0.7 242±18.4對(duì)照組 48.2±10.2 227±25.3 4.5±1.2 177±26.4

表2 兩組患者麻醉效果比較(n=30)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者均無(wú)呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭痛及寒戰(zhàn)等癥狀的發(fā)生。觀察組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后低血壓 ,有1例患者術(shù)中出現(xiàn)膀胱痙攣。對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后低血壓,有3例患者術(shù)中出現(xiàn)膀胱痙攣。兩組不良反應(yīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)。

3 討論

老年人由于全身臟器功能減退,患前列腺增生的幾率比較大,成為高齡男性的常見病,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)多為老年人,一般情況較差,術(shù)前心腦血管及呼吸系統(tǒng)的合并癥相對(duì)較多,常并發(fā)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈供血不足,心血管代償功能較差等,機(jī)體對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性也較小。手術(shù)麻醉過(guò)程中以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率、病死率較多,顯著高于年輕患者,因此,重視高齡患者的病生理特點(diǎn),選擇適宜的麻醉方法,顯得尤為重要。而最大程度地降低對(duì)心肺功能的干擾,是麻醉的關(guān)鍵所在。因此,采取有效措施,避免手術(shù)刺激帶來(lái)的應(yīng)激干擾,維護(hù)麻醉過(guò)程中患者的生理狀態(tài)。如何選擇對(duì)患者生理功能影響小,安全性高,麻醉效果確切的方法和藥物,讓患者以最小藥量達(dá)到最佳麻醉效果,同時(shí)還能滿足患者無(wú)痛要求,成為目前臨床醫(yī)生最為關(guān)心的課題。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),硬膜外麻醉能滿足手術(shù)要求,近幾年,國(guó)內(nèi)也越來(lái)越多地將腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于下腹部和下肢手術(shù),但硬膜外麻醉的失敗幾率以及阻滯不全發(fā)生率相對(duì)較大。并且,對(duì)高齡患者的血流動(dòng)力學(xué)液會(huì)造成一定的影響,很容易引起呼吸抑制和心血管意外,給術(shù)中麻醉管理帶來(lái)很大困難。尤其是麻醉平面的局限可使血管擴(kuò)張范圍降低,容易誘發(fā)低血壓等不適的發(fā)生。前列腺電切術(shù)手術(shù)具有創(chuàng)傷性小,時(shí)間較短,效果確切 ,對(duì)呼吸、循環(huán)等不良反應(yīng)影響較小等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)本研究采用兩種麻醉方法顯示.兩組患者術(shù)中術(shù)后的生命體征均較平穩(wěn)。給予羅哌卡因腰一硬聯(lián)合麻醉,保證患者循環(huán)功能的穩(wěn)定,作為新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,具有心臟及中樞神經(jīng)副作用少,中毒后容易恢復(fù)等特點(diǎn),是第1個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重作用,臨床上,大劑量可應(yīng)用于外科麻醉,小劑量可導(dǎo)致機(jī)體感覺阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。對(duì)老年前列腺增生患者生命體征干擾更小,更有利于老年患者使用。目前,該麻醉方法被廣泛應(yīng)用,具有起效快、作用完善、麻醉用藥量少的特點(diǎn)。通過(guò)硬膜外置管注藥可提供長(zhǎng)時(shí)間麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛,局麻藥通過(guò)腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根,并給予細(xì)腰穿針能縱向分開硬背膜纖維,減少穿刺時(shí)對(duì)硬脊膜的損傷,使術(shù)中患者腦脊液丟失少,降低了術(shù)后頭痛并發(fā)癥的發(fā)生率,因此,在沒有硬膜外禁忌的情況下應(yīng)該作為首選。老年患者由于自身的病生理特點(diǎn),在進(jìn)行麻醉時(shí),應(yīng)注意藥物的劑量和濃度。根據(jù)硬膜外導(dǎo)管按需要量追加局麻藥物,避免腰麻阻滯平面及阻滯時(shí)間不足等問題的發(fā)生,手術(shù)結(jié)束后,隨著麻醉的逐漸變淺,呼吸的逐漸恢復(fù)以及吸痰對(duì)患者的刺激,患者的血壓、心率會(huì)產(chǎn)生一些波動(dòng),此外,在拔管后,如血壓增高,還可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面的出血增多。此時(shí),可給予適量的應(yīng)激的藥物,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本次研究中羅哌卡因腰一硬聯(lián)合麻醉和左旋布比卡因腰一硬聯(lián)合麻醉術(shù)中、術(shù)后患者的生命體征沒有明顯變化,但是,兩組患者在感覺阻滯起效時(shí)間、痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05)。并且,對(duì)照組患者有4例患者因麻醉后仍有痛感而給予輔助靜脈鎮(zhèn)痛藥,而觀察組均麻醉效果較好,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。觀察組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后低血壓,有1例患者術(shù)中出現(xiàn)膀胱痙攣。對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后低血壓,有3例患者術(shù)中出現(xiàn)膀胱痙攣。因此,我們認(rèn)定羅哌卡因腰一硬聯(lián)合麻醉應(yīng)成為前列腺電切術(shù)的首選麻醉方式。綜上所述,羅哌卡因腰一硬聯(lián)合麻醉在前列腺電切術(shù)中的麻醉效果確切,安全可靠,不良反應(yīng)少,值得推廣應(yīng)用。

[1]徐肩明.臨床麻醉學(xué) [M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,285-422

[2]井郁陌,王香梅,劉莉.腰一硬聯(lián)合麻醉用于高齡高?；颊呦轮中g(shù)的臨床觀察 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(6):504

[3]徐軍,李會(huì)寧,陳斌.電切汽化治療前列腺增生157例報(bào)告 [J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(3):201-202