孫延良

(寧津縣人民醫(yī)院耳鼻喉科,山東 寧津 253400)

慢性分泌性中耳炎是以鼓室積液和傳導(dǎo)性聽力減退為主要特征的中耳非化膿性疾病,是耳科常見疾病。其發(fā)病機制復(fù)雜,治療方法較多。而中耳通氣管被分泌物形成的干痂堵塞為置管術(shù)后較為多見的通氣管堵塞原因。該病一般表現(xiàn)為聽力減退、傳導(dǎo)性耳聾,未能及時治療者可發(fā)展為聽力損失、言語障礙等嚴重并發(fā)癥。尤其是兒童,若不能得到及時有效的對癥治療,可誘發(fā)中耳黏連、硬化或膽固醇蓄積等一系列病變 ,造成聽力嚴重損害[1]。冬季是該病的多發(fā)期,一般治療主要通過消炎、抑菌、排液、消腫以達到治療目的,效果并不十分理想,并且容易復(fù)發(fā)。鼓膜置管術(shù)是對于保守治療效果不好,且反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎患者相對有效的治療方法。近年來,我院采用鼓膜置管術(shù)后導(dǎo)管注藥治療慢性分泌性中耳炎,療效理想,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2010-02～2012-02月收治的慢性分泌性中耳炎患者60例(60耳),隨機均分為觀察組30例(30耳)和對照組30例(30耳),觀察組男16例,女14例;年齡30～66歲,平均56歲;病程1～16個月;左耳18例,右耳12例;對照組男15例,女15例;年齡31～70歲,平均57歲;病程2～17個月;左耳17例,右耳13例。均為單耳發(fā)病。兩組患者在性別、年齡、病程等資料比較,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準

所選病例均符合實用耳鼻咽喉科學(xué)分泌性中耳炎診斷標準,經(jīng)鼓膜穿刺抽液3次以上無效或通過抗炎治療后復(fù)發(fā)的患者。主訴癥狀:耳閉塞感、低調(diào)耳鳴、同側(cè)頭部脹滿感、聽力下降。耳鏡檢查可見鼓膜內(nèi)陷、活動受限、充血、混濁、光錐消失及鼓室積液征,部分患者有耳內(nèi)水動感。部分患者起病初期有耳疼痛感,無耳流膿、眩暈等表現(xiàn)。多有感冒、鼻塞等誘因。平均聽力下降25～40dB,聲導(dǎo)抗檢查顯示鼓室呈 B型或 C型鼓室曲線。所有患者均簽訂知情同意書。排除鼻咽部、中耳占位性病變,以及有噪聲性聽力損傷病史的患者。

1.3 治療方法

兩組患者均根據(jù)病情給予麻黃堿液或二丙酸倍氯米松氣霧劑交替滴鼻,咽鼓管吹張,口服抗生素等對癥處理。觀察組實施鼓膜置管術(shù)后注藥治療,囑患者患耳向上,取仰臥位,外耳道消毒使用75%酒精消毒后,用鼓膜麻醉劑表面麻醉。鼓膜穿刺抽液,回抽吸盡帶氣泡液體后退出,再次由穿刺部位周圍刺入中耳腔內(nèi),注入 40mg曲安奈德和30mg鹽酸氨溴索的混合液注藥治療,每周1～2次,視病情治療1～6周?？股卦谛g(shù)后1周常規(guī)應(yīng)用預(yù)防感染。對照組僅實施鼓膜置管術(shù)治療。隨訪3～6個月,評估兩組患者的治療效果。

1.4 療效判斷標準

根據(jù)患者主訴、耳內(nèi)鏡檢查、言語頻氣導(dǎo)聽閾測定、聲阻抗結(jié)果評定臨床療效[2]。治愈:經(jīng)治療,患者自覺癥狀完全消失,去管后鼓膜愈合,骨膜形狀、色澤正常,鼓室曲線恢復(fù)為A型 ,言語頻率聽閾 ＜25dB,氣骨導(dǎo)差 ＜10dB。(2)好轉(zhuǎn):癥狀改善,但未完全消失,骨膜形狀、顏色未完全恢復(fù)正常,鼓膜愈合好或內(nèi)陷,鼓室為“C”型曲線,言語頻率聽閾較治療前下降＞ 15dB,氣骨導(dǎo)差在20dB內(nèi)。(3)無效:治療前、后癥狀及檢查無變化或有加重跡象?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用 SPSS16.0軟件,計量數(shù)據(jù)采用均值±標準差表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床效果比較,觀察組患者的總有效率為100%,對照組患者的總有效率為83.33%,觀察組的總有效率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。所有患者均沒有明顯的并發(fā)癥的情況發(fā)生。

表1 兩組患者的臨床療效比較(n=30)

3 討論

慢性分泌性中耳炎的發(fā)病機理目前尚未完全明確,通常認為分泌性中耳炎的起病原因與咽鼓管的阻塞、中耳感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān),是小兒和成人較為多見的聽力下降的原因之一。而咽鼓管功能障礙是導(dǎo)致分泌性中耳炎發(fā)病的主要原因之一。臨床常用治療方法有咽鼓管導(dǎo)管吹張術(shù)、鼓膜穿刺抽液術(shù)和鼓膜置管術(shù)三種。但臨床療效并不理想,容易反復(fù)發(fā)作,病情遷延不愈。咽鼓管的功能狀況在分泌性中耳炎疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的過程中,起著十分重要的作用。傳統(tǒng)鼓室置管術(shù)一般在頭燈的照視下進行,手術(shù)過程中,由于視野狹小、光線不好、鼓膜暴露差而使操作起來不太方便,常常導(dǎo)致置管不準,周圍組織損傷等[3]。伴隨著顯微鏡技術(shù)的不斷提高 ,鼓膜置管術(shù)能暴露好鼓膜,使操作更加精確,術(shù)野更加清晰。鼓膜無論是穿刺還是切開,均不能使鼓室內(nèi)液體完全引流出來,因此 ,對于慢性分泌性中耳炎,臨床多采用鼓膜置管術(shù)治療。鼓膜置管術(shù)的目的在于保持鼓室與外界大氣壓平衡,清除鼓室內(nèi)積液,減少杯狀細胞和腺體的增生,減少中耳非感染性滲出液的積聚,促進咽鼓管功能恢復(fù),間接增強纖毛運動的恢復(fù)。鼓膜置管術(shù)后,中耳通氣管阻塞是鼓膜置管失敗的常見原因,術(shù)后早期的阻塞物往往是術(shù)中出血形成的血凝塊,晚期常常是由于黏稠的分泌物和脫落的上皮聚集在通氣管周圍 ,形成干痂,造成堵管。同時,部分患者合并有鼻炎、鼻息肉、鼻竇炎、扁桃體炎等病變,當給予實施置管術(shù)后 ,出現(xiàn)如:化膿性中耳炎、永久性鼓膜穿孔、鼓膜瘢痕、鈣化等并發(fā)癥。本研究中為減少術(shù)后的并發(fā)癥,術(shù)者盡量輕柔操作,為避免損傷咽鼓管咽口黏膜導(dǎo)致狹窄或黏連而影響其療效。盡可能減少對外耳道皮膚、鼓膜表層及鼓室黏膜的損傷,減少術(shù)中出血。采用 T型管 ,避免反復(fù)插管的損傷;在手術(shù)過程中需要注意外耳道消毒,盡量吸出鼓室積液,抽液干凈,再用0.9%的生理鹽水沖洗鼓室,要反復(fù)沖洗 ,以減少堵管的機會。及時調(diào)整導(dǎo)管的位置,利于積液的排出。注藥術(shù)后繼續(xù)以導(dǎo)管經(jīng)通氣管向鼓室內(nèi)注入藥液,以稀釋殘留的滲液,溶解血凝塊。該藥液中的曲安奈德注射液具有預(yù)防細菌感染的作用,有效減輕鼓室黏膜的炎性水腫,保證通氣管的通暢和鼓室的清潔,在鼓膜切開后,鼓室與外界相通,亦增大了感染的機率;無菌操作必須嚴格執(zhí)行,有利于咽鼓管的功能恢復(fù)。促進咽鼓管的開放,咽鼓管咽口的清洗需在插管前先行,可避免鼓室被帶入鼻咽分泌物。讓鼓室內(nèi)殘留的滲液及血凝塊等逐漸從外耳道及咽鼓管途徑排出,有學(xué)者認為,咽鼓管功能障礙,并非分泌性中耳炎發(fā)生的必要條件,越來越受到人們重視的是感染因素。本研究所采用的曲安奈德注射液為人工合成的含氟長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,藥效可長達3周,在鼓室內(nèi)注射的類固醇激素的持續(xù)時間較長,可長時間內(nèi)保持抗炎、抗過敏及抑制結(jié)締組織增生的效果。術(shù)者在進行手術(shù)適應(yīng)證時應(yīng)認真選擇,避免發(fā)生其他并發(fā)癥或出血而影響療效。在咽鼓管內(nèi)給予表面活性物質(zhì)或類似于表面活性物質(zhì),鼓膜表面呈放射狀切開鼓膜置管的鼓膜切口,起到改善咽鼓管生理功能的治療效果。這樣鼓膜纖維層中的放射狀纖維的完整性便可得到保護。促使分泌性中耳炎模型組動物咽鼓管纖毛細胞的纖毛排列更為有序,從文中結(jié)果看,有助于降低黏膜表面張力和咽鼓管開放。觀察組與對照組相比較,并發(fā)癥的發(fā)生率與復(fù)發(fā)率明顯降低,治愈率明顯升高。另外,本研究用鼓膜置管術(shù)后導(dǎo)管注藥治療慢性分泌性中耳炎,藥液直接進入鼓室,能有效避免從外耳道滴入藥液時藥液經(jīng)外耳道污染而誘發(fā)的中耳感染,因此,所有術(shù)后注藥的患者均未繼發(fā)中耳化膿性感染等并發(fā)癥。如果多次鼓膜置管術(shù)后仍復(fù)發(fā),應(yīng)考慮到有并發(fā)膽固醇肉芽腫的可能。雖然堵管是分泌性中耳炎鼓膜置管術(shù)后復(fù)發(fā)的常見原因,但并非唯一原因。因此,對于術(shù)后復(fù)發(fā)的分泌性中耳炎患者,應(yīng)行中耳CT及 M RI檢查,以排除中耳膽固醇肉芽腫的可能。本研究通過鼓膜置管術(shù)后導(dǎo)管注入曲安奈德和鹽酸氨溴索治療慢性分泌性中耳炎,總有效率達 100%,高于對照組,且鼓膜形態(tài)、鼓室導(dǎo)抗圖改變等觀察指標也顯著優(yōu)于對照組。由此證明,鼓膜置管術(shù)后導(dǎo)管注藥治療慢性分泌性中耳炎的療效顯著,且安全、可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]印愛軍.成人與兒童分泌性中耳炎患者的聽力狀況比較[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2011,19(6):571-572

[2]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,323-324

[3]張艷芳,張榮強.顯微鏡下鼓膜置管術(shù)治療慢性分泌性中耳炎[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(2):364-365