胡君莉，王兆霞，李 娟

心理痛苦（distress）是由多種原因引起的不愉快的情緒體驗(yàn)，包括心理的（認(rèn)知、行為和情感）、社會(huì)的和/或精神上的體驗(yàn)，這些體驗(yàn)可能會(huì)影響患者有效應(yīng)對(duì)癌癥及其軀體癥狀和治療的能力。心理痛苦可表現(xiàn)為脆弱、悲傷和害怕等正常的情緒反應(yīng)，也可表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼、孤獨(dú)、生存和精神危機(jī)等嚴(yán)重的異常情緒反應(yīng)[1]。癌癥患者的心理痛苦非常普遍。調(diào)查顯示，有40%～50%成人癌癥患者表現(xiàn)有明顯的心理痛苦，而心理痛苦常常影響患者對(duì)治療的依從性、對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度以及患者的生存質(zhì)量。但心理痛苦在臨床上常常被忽視或低估，從而得不到有效的治療[2]。筆者對(duì)2010-10～2011-06入院的155例癌癥患者進(jìn)行了調(diào)查。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 調(diào)查腫瘤科住院患者155例，其中男92例，女63例；年齡平均53.69歲。肺癌31例占20.0%，胃癌16例占10.3%，乳腺癌15例占9.7%，肝癌12例占7.7%，結(jié)腸癌11例占7.1%，淋巴瘤8例占5.2%，直腸癌7例占4.5%，卵巢癌6例占3.9%，甲狀腺癌、前列腺癌、食管癌和胰腺癌均為7例各占4.65%，宮頸癌4例占2.6%，腎癌3例占1.9%，黑素瘤2例占1.3%，賁門癌、多發(fā)轉(zhuǎn)移癌、惡性胸腔積液、胸膜間皮瘤、急性粒細(xì)胞性白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、腦膜瘤、髓母細(xì)胞瘤、腮腺癌、三叉神經(jīng)瘤、脂肪肉瘤和左側(cè)基底節(jié)腫瘤均為1例各占0.6%。學(xué)歷：小學(xué)30例占19.4%，中學(xué)39例占25.2%，高中54例占34.8%，大學(xué)以上32例占20.6%?；颊弑救藢?duì)診斷不知情者55例占35.5%，半知情者40例占25.8%，知情者60例占38.7%。

1.2 調(diào)查方法 使用問卷：美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦使用心理痛苦溫度計(jì) （distress thermometer，DT）作為快速識(shí)別心理痛苦的篩查工具。DT由Roth醫(yī)師設(shè)計(jì)，由2部分組成，主體是模擬體溫計(jì)，“痛苦度”從0（無痛苦）到10（極度痛苦），另有包含34個(gè)條目的 “問題列表（Problem List，PL）”（2010 年NCCN指南改為36條），包括：實(shí)際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、信仰/宗教問題5類問題。筆者應(yīng)用北京腫瘤醫(yī)院唐麗麗等翻譯并根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況修改為40個(gè)問題的心理痛苦溫度計(jì)，并增加了需要護(hù)士填寫的“治療情況”、“治療不良反應(yīng)”和“知情情況”，將DT及其問題列表打印到1張卡片上，患者入院時(shí)由接待護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查，“痛苦度”及其問題列表讓患者自己填寫或患者選擇護(hù)士幫助填寫，每個(gè)患者1張卡片。對(duì)“痛苦度”的選擇，一定要詳細(xì)向患者說明并指導(dǎo)，讓其根據(jù)自己的體驗(yàn)認(rèn)真選擇“度數(shù)”。問題列表應(yīng)逐項(xiàng)填寫，必要時(shí)可讓患者家屬協(xié)助填寫，以準(zhǔn)確反映心理痛苦來源問題?？ㄆ瑑?nèi)容填好后，按項(xiàng)目逐條輸入，建立EXCEL數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以PASW Statistics18統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較以單因素方差分析，DT與相關(guān)因素的關(guān)系進(jìn)行直線相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 入院時(shí)DT水平 調(diào)查的155例癌癥患者DT平均為 3.75±2.20，范圍從 0～10，見圖1。DT≥4 分者78例占50.32%，其中肺癌19例，占肺癌患者的61.29%；≥5分者為55例占35.48%，其中肺癌患者為14例，占肺癌患者的45.2%。各種癌癥的DT值由高到低依次為：胰腺癌為5.60±0.89，肝癌為5.42±1.88，結(jié)腸癌為 4.36±1.12，其他為 4.47±2.53，鼻咽癌為 4.29±2.75，肺癌為 4.10±1.72，胃癌為 4.00±2.37，宮頸癌為 4.00±3.16，食管癌為 3.80±1.92，前列腺癌為 3.40±1.95，淋巴瘤為 3.13±1.46，直腸癌為 2.57±1.27，卵巢癌為 2.17±1.17，乳腺癌為 2.07±2.43，甲狀腺癌為 0.60±0.89（圖2）。

圖1 “痛苦度”分布圖

圖2 各種癌癥DT均值分布圖

2.2 各種癌癥患者心理痛苦的比較 方差分析顯示，各種癌癥DT之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （F為3.813，P=0.000），兩兩比較顯示，甲狀腺癌DT最低，且與除乳腺癌、卵巢癌和直腸癌外所有癌癥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P 均＜0.05 （0.022～0.000）， 胰腺癌 DT 最高，與乳腺癌、淋巴瘤、甲狀腺癌、卵巢癌及直腸癌具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P 值分別為 0.001、0.025、0.000、0.004和 0.008。

2.3 心理痛苦相關(guān)因素分析 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，DT值與性別無相關(guān)性（r=-0.135，P=0.094）；與年齡呈正相關(guān)（r=0.201，P=0.012），即年齡越大 DT 越高；與學(xué)歷呈負(fù)相關(guān)（r=-0.220，P=0.006），即學(xué)歷越高，DT值越低；與知情情況呈負(fù)相關(guān)（r=-0.341，P=0.000），即越知情，DT值越低。在痛苦相關(guān)問題中，有實(shí)際問題者45例占29%，其中經(jīng)濟(jì)問題居多，共32例占71.11%，交通問題和照顧老人孩子問題分別為20例和26例，占44.44%和57.78%；有交往問題者19例占12.3%，其中主要為與親友和醫(yī)護(hù)人員交往問題，分別為9例和7例，占47.37%和36.84%，主要是不想讓親友知道自己的病情和與醫(yī)護(hù)人員溝通問題；有情緒問題者94例占60.6%，主要為擔(dān)憂、抑郁和緊張，分別為62例、35例和 30例，占62.96%、37.23%和31.91%；有身體問題者80例，占81.6%，主要為乏力、進(jìn)食和疼痛，分別為54例、43例和40例，占67.50%、53.75%和50%。

3 討 論

通常癌癥患者的軀體癥狀臨床表現(xiàn)明顯，是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和治療的目標(biāo)，但心理痛苦常常被忽視，從而得不到應(yīng)有的關(guān)懷。盡早發(fā)現(xiàn)患者存在的心理痛苦，了解其發(fā)生的相關(guān)因素，并及時(shí)給予相應(yīng)處理，能夠使患者更好地配合治療，改善患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通和交流，避免患者發(fā)展至嚴(yán)重的心理障礙，從而避免患者發(fā)生不良事件，改善患者生活質(zhì)量。DT是一種簡(jiǎn)單易用的心理痛苦評(píng)價(jià)工具，根據(jù)評(píng)分，可以較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)癌癥患者的心理痛苦程度及其相關(guān)因素，判定是否需要給予心理治療。目前，NCCN指南將評(píng)分≥4作為心理痛苦的界限。國(guó)內(nèi)張葉寧等[3]對(duì)4 815例不同癌癥患者進(jìn)行調(diào)查顯示，DT值≥4的患者檢出率為24.2%，低于美國(guó)Zabora和加拿大Carlson等研究報(bào)道的35.1%和37.8%[4，5]。 Lynch 等[6]調(diào)查肺癌患者 34 例，DT 值≥4為15例占44.12%。本組≥4的患者占50.32%，而肺癌患者高達(dá)61.29%。有研究認(rèn)為，以≥4分界具有較高的假陽性率，適合排除無心理痛苦的患者[7]。Tuinman等[8]以≥5為界限，確定心理痛苦的陽性預(yù)計(jì)值為39%，陰性預(yù)計(jì)值為95%，依此為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查277例癌癥患者，心理痛苦檢出率高達(dá)42.6%，本組以≥5為標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果為35.48%，肺癌患者為45.2%。這種差別可能與被調(diào)查患者的人群組成、文化差異、病種分布及疾病分期不同等多種因素有關(guān)。

臨床顯示，各種癌癥患者及不同疾病分期的軀體痛苦是有差異的，心理痛苦也有不同。張葉寧等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者DT≥4發(fā)生率最高，為31.9%，食管癌發(fā)生率最低，為19.5%。本文結(jié)果顯示，胰腺癌DT值最高，均值超過5，與其它癌癥比較，多有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均值低于4者依次為食管癌、前列腺癌、淋巴瘤、直腸癌、卵巢癌、乳腺癌，甲狀腺癌DT最低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此可能與癌癥的病情嚴(yán)重程度及其治療效果有關(guān)，也可能與患者或普通人群對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)。結(jié)果顯示，DT低于4者多為手術(shù)后或療效好者（如淋巴瘤），因此，積極治療原發(fā)病，控制病情，減輕患者軀體痛苦對(duì)其心理痛苦具有良好的作用。

心理痛苦相關(guān)因素分析顯示，DT值與年齡呈正相關(guān)，與學(xué)歷呈負(fù)相關(guān)，即年齡越大DT越高，學(xué)歷越高，DT值越低，而與性別無相關(guān)性，此與張葉寧[3]和Zabora等[4]的研究結(jié)果不同。與年齡呈正相關(guān)，可能與年齡大，病情重和對(duì)疾病的承受力差有關(guān)，也可能與本組多為老年患者，年輕者少有關(guān)；與學(xué)歷呈負(fù)相關(guān)，說明受教育程度高的患者可能對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度更趨理性和正確；與性別無相關(guān)性，可能與本組女性多為DT值較低疾病，如乳腺癌、甲狀腺癌和卵巢癌等有關(guān)；另外，筆者發(fā)現(xiàn)，DT值與知情情況呈負(fù)相關(guān)，即越知情，DT值越低，說明癌癥患者知情可能更容易正確面對(duì)疾病、坦然處之，配合治療，更容易獲得好的療效，而不知情可能導(dǎo)致患者疑慮、猜測(cè)甚至恐懼，從而加重心理痛苦。

在心理痛苦相關(guān)問題中，有身體問題者最多，占81.6%，主要為乏力、進(jìn)食和疼痛，此與患者疾病的全身表現(xiàn)或化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)有關(guān)，提示臨床上緩解和控制軀體癥狀對(duì)減輕患者痛苦的重要性；有情緒問題者也高達(dá)60.6%，主要為擔(dān)憂、抑郁和緊張，因此，應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰等基本心理治療，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)性治療；在實(shí)際問題中，主要為經(jīng)濟(jì)問題，這是我國(guó)癌癥患者治療普遍存在的問題，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的普及和完善，這個(gè)問題有望改善；在交往問題中，主要是患者具有“病恥感”（Stigma），即不想或不愿讓親友知道自己病情。另外，有部分患者發(fā)生與醫(yī)護(hù)人員交往問題，原因可能為多方面的，但溝通不夠可能為主要因素，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)與患者的溝通與交流。

綜上所述，NCCN指南推薦的心理痛苦溫度計(jì)是一種方便、快速評(píng)價(jià)癌癥患者心理痛苦的工具。調(diào)查顯示，不同癌癥患者的心理痛苦有顯著性差異，可能與疾病的嚴(yán)重程度和治療等多種因素有關(guān)。與年齡、受教育程度知情情況等因素呈顯著相關(guān)性。軀體病痛和情緒問題是主要的相關(guān)問題，因此，對(duì)相關(guān)問題的解決，如減輕病痛、心理治療等有利于減輕癌癥患者的心理痛苦，同時(shí)，與患者加強(qiáng)溝通和交流也是減輕患者心理痛苦的重要措施。

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