古 蓉，王國義

(四川省劍閣縣人民醫(yī)院，四川劍閣628300)

頭孢菌素類藥物具有抗菌譜廣、作用強(qiáng)，不良反應(yīng)小等特點(diǎn)而廣泛用于臨床。眾所周知，頭孢菌素類藥物從投入臨床之初及在其后使用的相當(dāng)長一段時(shí)間里是無需過敏試驗(yàn)的。然而，近年來報(bào)告其引起過敏反應(yīng)的發(fā)生率越來越高，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛也多，對(duì)醫(yī)院和患者都造成了安全隱患。迄今為止，除明確過敏史外，皮膚過敏試驗(yàn)依然被視為預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)最為有效的檢測(cè)方法。使用頭孢菌素前是否需做皮試及用何種藥物皮試國內(nèi)無統(tǒng)一規(guī)定，我院為減少不良反應(yīng)發(fā)生，保證患者用藥安全，減少醫(yī)患糾紛，規(guī)定凡用頭孢菌素類藥物一律皮試。筆者就本院門診兒科患者使用頭孢菌素前皮試情況，根據(jù)處方做統(tǒng)計(jì)分析，情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009年6月至2010年6月在我院門診兒科接受頭孢菌素治療的患者均進(jìn)行擬用藥物的皮試，年齡5月至14歲，平均6.3歲，其中男723例，女696例，共計(jì)1419例。

1.2 皮試液配制及判斷標(biāo)準(zhǔn):取擬用頭孢菌素藥物粉針劑量0.5 g、1 g分別加生理鹽水 2 mL，充分搖勻，取上液 0.1 mL，按青霉素皮試液的方法配制，最后頭孢菌素類藥物皮試液的質(zhì)量濃度為500mg/L，皮內(nèi)注射0.1m L，20 min后觀察結(jié)果，判斷標(biāo)準(zhǔn)同青霉素皮試。

2 結(jié)果

1419例頭孢菌素藥物皮試結(jié)果為:陰性1385例，陽性34例，陽性率為2.40%，見表1。

表1 頭孢菌素類藥物皮試結(jié)果 例，%

3 討論

3.1 有報(bào)道認(rèn)為，安全使用頭孢菌素類藥物，必須選擇擬用藥物進(jìn)行過敏試驗(yàn)。注射用頭孢菌素類藥物使用前是否要做皮試，國家對(duì)此沒有過敏試驗(yàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，為“依法行醫(yī)”增加一定難度。2008年頭孢類抗菌藥物過敏試驗(yàn)高端論壇會(huì)上，專家們對(duì)這個(gè)問題達(dá)成了共識(shí)[1］，呼吁行業(yè)主管部門要關(guān)注這個(gè)時(shí)常引起醫(yī)患糾紛的問題。有越來越多的文獻(xiàn)資料和藥品說明書也要求皮試，并要求用“原液”皮試。所謂“原液”，即擬用品種做過敏試驗(yàn)。提倡原液的理論依據(jù)是青霉素類與頭孢菌素類結(jié)構(gòu)的不完全交叉。筆者注意到，不斷修訂的《新編藥物學(xué)》16版也對(duì)“原液”理論投了贊成票，指出:“青霉素類不同品種間存在著交叉過敏關(guān)系，青霉素類藥物在應(yīng)用前可用青霉素皮試液進(jìn)行皮試”，因此，“處方開寫的哪種青霉素，就用哪種青霉素做皮試也可行”。對(duì)于頭孢菌素類藥物皮試液的濃度及配制方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我院根據(jù)文獻(xiàn)[2］報(bào)道取為500mg/L作為皮試液濃度。

3.2 頭孢菌素類藥物引發(fā)過敏的機(jī)制主要與藥物本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)，還與生產(chǎn)過程中混入的雜質(zhì)蛋白及其聚合物也有關(guān)。頭孢菌素類藥物的結(jié)構(gòu)以7－氨基頭孢烷酸(7－ACA)為母核，含有R1和R2兩個(gè)活性取代基。頭孢菌素水解時(shí)最終產(chǎn)物都是以側(cè)鏈R1為主的衍生物，R1的結(jié)構(gòu)對(duì)過敏反應(yīng)的專屬性起著重要的作用[3］，故不同側(cè)鏈R1就有不同過敏反應(yīng);β－內(nèi)酰胺環(huán)由于為六元共軛，故開環(huán)的可能性大大降低，但不代表不開環(huán)，所以β－內(nèi)酰環(huán)造成過敏也是一方面因素，但不是主要因素。側(cè)鏈R取代基與蛋白質(zhì)、多肽等大分子載體結(jié)合成完全抗原或本身聚合成多價(jià)半抗原后，誘發(fā)過敏反應(yīng)[3］。因此，不同品種、不同規(guī)格以及不同廠家生產(chǎn)的頭孢菌素藥物的致敏性可能不完全相同。由以上產(chǎn)生的多種過敏原因，與青霉素或頭孢菌素之間只是交叉過敏性，故不能用青霉素或某一種頭孢菌素代替頭孢菌素皮試。

3.3 有調(diào)查顯示，國內(nèi)有不少醫(yī)院要求頭孢菌素使用前皮試。有的用頭孢唑啉代替原藥做皮試液，有資料顯示，第三代頭孢所致過敏性休克中，91.6%未用原液做皮試[4］，說明是不準(zhǔn)確的，用青霉素代替更是不準(zhǔn)確的。

3.4 通過我院皮試結(jié)果統(tǒng)計(jì)，頭孢他啶皮試陽性率3.29%，頭孢唑肟皮試陽性率2.67%，頭孢替安皮試率2.88%及頭孢唑肟皮試陽性率2.15%比較高，頭孢米諾皮試陽性率1.8%偏低，而頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢唑啉沒有產(chǎn)生陽性，可能由于例數(shù)少或說明不易致敏。所以用頭孢唑啉或其中一種頭孢菌素代替其他頭孢菌素皮試是不正確的。通過皮試，綜合陽性率為2.40%，更主要說明頭孢菌素類皮試陽性率兒科還是比較高的，對(duì)嬰兒還是有一定安全威脅的，皮試要求是有必要的。結(jié)果與劉潤蓮等報(bào)道兒科頭孢菌素皮試的管理觀點(diǎn)一致[5］，即使用某一種頭孢菌素藥物做皮試，并不能檢測(cè)出所有頭孢菌素類有特異免疫反應(yīng)的個(gè)體，不能保證臨床用藥的安全，同時(shí)使許多患兒失去合理用藥和及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。因此，在臨床應(yīng)用頭孢菌素類藥物時(shí)，應(yīng)采用擬用的頭孢菌素進(jìn)行皮試，這樣既保證了患兒用藥安全，也減輕了患兒的痛苦。頭孢菌素的皮試是重要手段，建議衛(wèi)生行政管理部門會(huì)同有關(guān)專家擬訂類似于青霉素皮試的規(guī)定一樣，將頭孢菌素類藥物的皮試規(guī)定為常規(guī)皮試，并制定具體皮試藥物、濃度及判斷標(biāo)準(zhǔn)。只有建立起行業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)才能做到從容不迫，因?yàn)獒t(yī)院是一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，在履行職責(zé)的同時(shí)應(yīng)不忘依法行醫(yī)?？咕幬镞^敏試驗(yàn)涉及諸多敏感問題，故在醫(yī)療程序上和專業(yè)依據(jù)方面應(yīng)該經(jīng)得起科學(xué)推理與法律的檢驗(yàn)。

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