郭明仁，曹 彥，單國法

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇阜寧224400)

無痛人流術(shù)是目前廣泛開展的日間手術(shù)，靜脈麻醉藥丙泊酚因起效快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速得到廣泛應(yīng)用[1］。但其鎮(zhèn)痛作用弱，臨床上常伍用鎮(zhèn)痛藥以完善麻醉效果。布托啡諾是一種合成的阿片受體激動－拮抗藥，通過作用于κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2］。本研究觀察布托啡諾復(fù)合丙泊酚麻醉用于人工流產(chǎn)術(shù)的臨床效果，并與芬太尼作比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年3月至2011年3月自愿要求在靜脈麻醉下行人工流產(chǎn)術(shù)的孕婦90例，年齡19～38歲，孕期6～8周，體重45～72 kg。所有患者均無明顯臟器功能障礙，ASAⅠ級，無藥物過敏史。術(shù)前1周內(nèi)使用過非甾體類抗炎藥、可疑藥物濫用者及上呼吸道感染者排除出本研究。所有患者依所使用的麻醉藥物不同隨機(jī)分為三組:布托啡諾+丙泊酚組(B組)，芬太尼+丙泊酚組(F組)、單純丙泊酚組(D組)，每組30例。

1.2 麻醉方法:受術(shù)者術(shù)前禁食4 h，禁飲2 h，均不用術(shù)前藥，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2，鼻導(dǎo)管吸氧。B組在術(shù)前5min靜脈注射布托啡諾1mg/4 mL;F組手術(shù)開始時(shí)靜脈注射芬太尼50μg/4 mL，D組手術(shù)開始時(shí)靜脈注射生理鹽水4 mL。手術(shù)區(qū)消毒完畢后由同一位麻醉科醫(yī)師應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，首次以2mg/(kg·min)的速度給予1%的丙泊酚，患者意識消失后開始手術(shù)，手術(shù)由同一醫(yī)師完成。術(shù)中根據(jù)體動程度和手術(shù)時(shí)間不同等情況追加丙泊酚0.5mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo):術(shù)中常規(guī)監(jiān)測 SBP、DBP、HR、SpO2。采用雙肓研究方法，由另外一位麻醉醫(yī)師記錄各組術(shù)中生命體征，觀察患者呼吸頻率及幅度，若有呼吸抑制(呼吸暫停)則予以托下頜，面罩吸氧等處理，必要時(shí)置入鼻咽通氣道，維持SpO2在95%以上。記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3min內(nèi)平均SBP、DBP、HR、SpO2。觀察手術(shù)過程中體動發(fā)生情況(Ⅰ級無體動;Ⅱ級輕度體動不影響手術(shù);Ⅲ級中度體動影響手術(shù)需加藥;Ⅳ級重度體動難以控制)。記錄丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間，并以最后一次注入丙泊酚為起點(diǎn)記錄喚醒時(shí)間(呼喚患者姓名時(shí)能睜眼)、定向力恢復(fù)時(shí)間(患者能夠回答年齡、手術(shù)日期及在何處)。記錄清醒時(shí)間(OAA/S鎮(zhèn)靜評分4～5分)，并應(yīng)用VSA評分評估患者清醒后5、10、20min及離院時(shí)的疼痛程度(0分，無痛;10分，無法忍受的極度疼痛)。記錄惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間以及ASA分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者都順利完成手術(shù)，無1例麻醉失敗。

與術(shù)前比較，三組患者術(shù)中SBP、DBP下降，HR減慢(P＜0.05)。與D組比較，術(shù)后3minB組和F組患者SBP、DBP下降，HR減慢(P＜0.05)。三組患者各時(shí)點(diǎn)SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

B、F組患者術(shù)中體動明顯少于 D組(P＜0.01)，B、F組患者術(shù)中體動差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

B、F組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分明顯低于D組(P＜0.05)。B、F組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

三組患者喚醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及清醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組丙泊酚用量明顯高于B組和F組(P＜0.01)(表4)。

3 討論

子宮除了接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的支配以外，還有豐富的感覺神經(jīng)分布，子宮頸部的神經(jīng)末梢又更為敏感。在人工流產(chǎn)手術(shù)中，由于子宮頸被牽拉、擴(kuò)張以及負(fù)壓吸引、刮匙對子宮壁的影響，強(qiáng)烈刺激了分布在這些區(qū)域的神經(jīng)末梢并產(chǎn)生疼痛。丙泊酚具有起效快、恢復(fù)迅速、蘇醒快的特點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛作用微弱，單獨(dú)應(yīng)用常出現(xiàn)術(shù)中肢體扭動而影響手術(shù)操作，同時(shí)人工流產(chǎn)術(shù)后子宮收縮痛不能有效減輕。近年來無痛人流常復(fù)合應(yīng)用阿片類藥物、曲馬多、氟比洛芬酯、氯諾昔康等鎮(zhèn)痛藥[3－6］。本研究選擇術(shù)前5min注射布托啡諾，觀察人工流產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)用布托啡諾對丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果。

表1 三組患者生命體征的變化 )

表1 三組患者生命體征的變化 )

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與 D 組比較，#P ＜0.05

指標(biāo) 組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后3min SBP(mm Hg)B 30 127.5 ±13.3 104.1 ±12.1* 108.7 ±12.9*#F 30 125.2 ±11.9 103.4 ±11.8* 106.8 ±11.5*#D 30 122.5 ±12.8 102.9 ±11.7*121.5 ±12.7 DBP(mm Hg)B 30 75.9 ±9.2 64.5 ±8.9* 73.2 ±8.2*#F 30 75.1 ±8.7 63.9 ±8.6* 71.8 ±9.0*#D 30 74.7 ±10.1 65.2 ±9.7* 76.4 ±7.9*#HR(次/分)B 30 86.4 ±5.2 71.3 ±6.6* 79.7 ±6.5*#F 30 85.2 ±6.7 69.7 ±5.7* 77.4 ±6.9*#D 30 84.9 ±6.8 70.4 ±6.2* 87.3 ±7.4*#SpO2 B 30 98.5 ±1.5 96.4 ±4.6* 98.6 ±1.5*#F 30 98.4 ±1.2 96.1 ±4.7* 98.1 ±1.7*#D 30 98.6 ±1.3 97.1 ±4.9* 98.3 ±1.5*#

表2 三組患者術(shù)中體動發(fā)生情況 (例)

表3 三組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分 (分)

表3 三組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分 (分)

注:與 D 組比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 5min 10min 20min 離院時(shí)B 30 1.9 ±1.3* 1.7 ±1.4* 1.8 ±1.1* 2.0 ±1.3*F 30 1.8 ±1.4* 1.8 ±1.3* 1.9 ±1.3* 2.2 ±1.2*D 30 5.3 ±1.5* 6.1 ±1.4* 5.9 ±1.3* 4.8 ±1.4＊

表4 三組患者麻醉相關(guān)參數(shù)比較

表4 三組患者麻醉相關(guān)參數(shù)比較

注:與 D 組比較，*P ＜0.01

組別 例數(shù) 喚醒時(shí)間(min)定向力恢復(fù)時(shí)間(min)清醒時(shí)間(min)丙泊酚用量(mg)B 30 3.5 ±1.5 7.7 ±1.4 9.7 ±1.2 123.1 ±16.5*F 30 3.8 ±1.6 7.3 ±1.7 9.8 ±1.1 122.6 ±15.8*D 30 3.9 ±1.3 7.2 ±1.5 10.2 ±1.3 189.6 ±17.2＊

阿片類鎮(zhèn)痛藥主要作用于μ受體，易發(fā)生惡心、嘔吐、胸壁僵硬、皮膚瘙痛、藥物依賴甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)。布托啡諾作為混合型阿片受體激動－拮抗藥，對κ、μ、λ受體的作用強(qiáng)度為25:4:1[7］，其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的5倍，而呼吸抑制僅為嗎啡的1/5[8］，并且具有起效快、作用時(shí)間長等特點(diǎn)，故常用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛和術(shù)后中重度疼痛的治療。大部分的臨床研究表明，該藥在鎮(zhèn)靜作用消失后仍在很長一段時(shí)間內(nèi)保持輕度的鎮(zhèn)痛效果[9－10］。對于門診日間手術(shù)來說，靜脈注射布托啡諾是一種理想有效的鎮(zhèn)痛方法。本研究將其在人工流產(chǎn)前靜脈注射，獲得了非常滿意的鎮(zhèn)痛效果。

Miller等[11］研究發(fā)現(xiàn)女性患者對布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用較男性患者敏感，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率低于嗎啡;提示布托啡諾可能更多地作用于女性患者的κ阿片受體靶位，起到良好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)又沒有μ阿片受體激動后產(chǎn)生的諸多不良反應(yīng)。由于布托啡諾靜脈注射4～5min后血藥濃度才達(dá)峰值[7］，開始發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，我們選擇術(shù)前5min注射給藥，使該藥在手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生之前起效，以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，與單純丙泊酚組比較，布托啡諾+丙泊酚組和芬太尼+丙泊酚組的丙泊酚總用量明顯減少，術(shù)中體動的發(fā)生和嚴(yán)重程度均低于單純丙泊酚組;各時(shí)點(diǎn)VAS評分均比單純丙泊酚組低，說明聯(lián)合用藥使得術(shù)中鎮(zhèn)痛較為完善，手術(shù)醫(yī)生的滿意度高，患者術(shù)后更舒適。從監(jiān)測結(jié)果可看出，布托啡諾+丙泊酚組和芬太尼+丙泊酚組術(shù)中、術(shù)后3min的血壓下降、心率減慢，表明聯(lián)合用藥術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較輕，間接說明術(shù)中鎮(zhèn)痛較為滿意。葉飛[12］等人對45例病人使用不同劑量的布托啡諾，發(fā)現(xiàn)30μg/kg布托啡諾靜脈注射可以使呼吸頻率和潮氣量降低，但未發(fā)現(xiàn)呼吸暫停者，無一例病人需要輔助呼吸，各組均未發(fā)現(xiàn)血氧飽和度明顯下降和呼吸未二氧化碳明顯升高。本研究三組患者血氧飽和度均未低于95%，考慮與本研究患者預(yù)先吸氧，布托啡諾呼吸抑制輕，芬太尼用量少有關(guān)。提示布托啡諾不增加丙泊酚的呼吸循環(huán)抑制不良反應(yīng)，布托啡諾也不延長喚醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和清醒時(shí)間。

綜上所述，靜脈注射布托啡諾1mg超前鎮(zhèn)痛與50μg芬太尼鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)且維持時(shí)間更長，可明顯減少丙泊酚用量，減輕手術(shù)后疼痛，無明顯不良反應(yīng)。

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