朱青峰 王國(guó)芳 周志國(guó)

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

目前血管內(nèi)介入治療微彈簧圈栓塞技術(shù)已經(jīng)成為栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一，但寬頸動(dòng)脈瘤的完全栓塞成為血管內(nèi)介入治療發(fā)展的瓶頸，球囊輔助和支架輔助技術(shù)的應(yīng)用，擴(kuò)大了介入技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療范圍。本文回顧分析了應(yīng)用solitaire支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的體會(huì)及臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料我科2009－06—2010－12對(duì)15例寬頸動(dòng)脈瘤應(yīng)用solitaire支架輔助微彈簧圈栓塞治療，男8例，女7例；年齡34～68歲，平均51歲。15例均以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)入院。Hunt－h(huán)ess分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)3例。3例有腦干癥狀，4例有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)脈瘤部位：后交通動(dòng)脈6例，眼動(dòng)脈段2例，床突上段3例，大腦中動(dòng)脈M2段2例，基底動(dòng)脈2例。動(dòng)脈瘤的最大直徑3～15mm（平均5.6mm），瘤頸2～7mm（平均5.3mm）。

1.2抗凝和抗血小板治療全身麻醉后，給予全身肝素化，按常規(guī)給予介入治療，手術(shù)結(jié)束時(shí)給予肝素鈉3 000U，2h后低分子肝素鈣4 100IU皮下注射，12h后重復(fù)給藥，共6次。同時(shí)麻醉清醒后口服氯比格雷150mg＋阿司匹林100 mg，爾后每天按氯比格雷75mg＋阿司匹林100mg服用。

1.3治療方法15例均為破裂動(dòng)脈瘤，造影確診后急診給予后支架輔助微彈簧圈栓塞治療。全身麻醉后，采用Seldinge法穿刺方法，置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管（管腔能夠同時(shí)容納EchenoonTM－10微導(dǎo)管和EchenoonTM－27支架專用導(dǎo)管系統(tǒng)），導(dǎo)引導(dǎo)管接雙“Y”閥，肝素鹽水沖洗，15例患者均采用“平行技術(shù)”，在導(dǎo)絲輔助下先使EchenoonTM－10微導(dǎo)管到達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)（微導(dǎo)管頭端在動(dòng)脈瘤體部中段），爾后應(yīng)用0.014、微導(dǎo)絲和EchenoonTM－27微導(dǎo)管跨過動(dòng)脈瘤頸兩端，位置合適后撤出導(dǎo)絲，將solitaire支架裝入EchenoonTM－27微導(dǎo)管，在透視下支架頭端和EchenoonTM－27微導(dǎo)管頭端平齊，支架標(biāo)記點(diǎn)跨過動(dòng)脈瘤頸兩端，支架頭端的Mark點(diǎn)到達(dá)預(yù)定位置時(shí)，固定支架支撐導(dǎo)絲，輕輕回撤EchenoonTM－27微導(dǎo)管，可見支架釋放，遠(yuǎn)端的3個(gè) Mark點(diǎn)清晰可見（支架末端1cm為支架無效區(qū)），爾后根據(jù)情況決定解脫支架與否。本組病例中9例采用支架完全釋放后不解脫支架，爾后陸續(xù)置入彈簧圈，造影證實(shí)瘤頸及動(dòng)脈瘤致密栓塞后解脫支架系統(tǒng)，撤出微導(dǎo)管系統(tǒng)。6例采用“后釋放技術(shù)”，即先按常規(guī)置入彈簧圈，可能導(dǎo)致彈簧圈部分突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，隨后釋放支架，使突入的部分彈簧圈擠向瘤頸，從而使瘤頸致密栓塞。

2 結(jié)果

15個(gè)動(dòng)脈瘤均完全栓塞，瘤頸無殘留，15個(gè)支架均成功釋放，其中3例支架釋放過程中有移位，經(jīng)過調(diào)整后支架位置滿意。15例均無發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，采用支架“后釋放技術(shù)”的6例患者中，1例在釋放最后1枚彈簧圈時(shí)，有兩個(gè)環(huán)突入載瘤動(dòng)脈，釋放支架后，支架將突出的彈簧圈壓向瘤頸，載瘤血管通暢，術(shù)后沒有發(fā)生血栓事件。本組病例中11例完全栓塞，4例次全栓塞。2例眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤支架覆蓋眼動(dòng)脈開口，術(shù)后3個(gè)月隨訪，無視力減退癥狀出現(xiàn)。典型病例手術(shù)前后DSA結(jié)果見圖1、圖2。

3 討論

隨著材料學(xué)的進(jìn)步和介入技術(shù)的提高，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤可治范圍不斷擴(kuò)大，從Neuroform支架、Leo支架、WingSpan支架、EnterpriseTM支架的問世及應(yīng)用，在治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤方面取得滿意的效果［1－2］。solitaire支架作為美國(guó)ev3公司的新產(chǎn)品，吸收了上述幾類支架的優(yōu)點(diǎn)，具有良好的順應(yīng)性和較好的支撐力。sditaire支架是一個(gè)開環(huán)支架，適用范圍更廣泛一些，能夠適用直徑在3～6mm內(nèi)的責(zé)任動(dòng)脈，而且在一定范圍內(nèi)能夠根據(jù)載瘤動(dòng)脈的血管直徑自動(dòng)調(diào)節(jié)支架釋放后的直徑，從而保持良好的貼壁性。

理想的致密栓塞是造影劑不能進(jìn)入到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，尤其是瘤頸部栓塞致密，且載瘤動(dòng)脈保持通暢，其遠(yuǎn)端血管循環(huán)良好。solitaire支架的應(yīng)用能夠滿足上述要求，通過15例寬頸動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用，我們體會(huì)和其他同類型支架相比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）是電解脫支架，在電解脫前即使完全釋放也可以完全回收，所以可以起到球囊輔助同樣的效果動(dòng)脈瘤致密栓塞后彈簧圈穩(wěn)定，則可以撤出支架系統(tǒng)，避免術(shù)后服用抗血小板藥物的麻煩。（2）順應(yīng)性和良好的徑向支撐力達(dá)到了良好的匹配，本組病例中有2例頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段迂曲明顯，但支架系統(tǒng)很順利地通過迂曲處到達(dá)理想位置，另外，在使用中未看到彈簧圈壓迫支架變形的情況。（3）由于是開環(huán)支架，支架釋放后貼壁性更好。（4）操作簡(jiǎn)便，可控性好。（5）能夠使一些巨大寬頸動(dòng)脈瘤和微小動(dòng)脈瘤得到良好致密栓塞，拓寬了神經(jīng)介入技術(shù)的適用范圍，變不可治為容易治。

圖1 后交通寬頸動(dòng)脈瘤，采用平行技術(shù)，支架釋放后位置滿意，給予解脫支架，動(dòng)脈瘤完全栓塞

圖2 后交通寬頸動(dòng)脈瘤，采用平行技術(shù)，支架半釋放后不解脫，動(dòng)脈瘤致密栓塞后，再完全釋放支架并解脫，動(dòng)脈瘤完全栓塞

總之，solitaire支架能夠幫助神經(jīng)介入醫(yī)師對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤進(jìn)行良好的致密栓塞，本組15例患者治療效果良好，當(dāng)然其長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步觀察。

［1］Katsaridis V，Papagiannaki C，Violaris C.Embolization of acutely ruptured and unruputed wide－necked aneurysms using the neuroform2stent without pretreanment with antiplatelets：a single center experience［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27：1 123.

［2］Yavuz K，Geyik S，Saatci I，et al.Wing span stent in the endovascular treatment of intracranial aneurysms：clinical experience with middle follow－up results［J］.J Neurosurg，2008，109：445－453.