汪淇 曲正平

頸內(nèi)靜脈置管行血液透析的并發(fā)癥的護(hù)理

汪淇 曲正平

頸內(nèi)靜脈置管;血液透析;合并癥護(hù)理

頸內(nèi)靜脈置管臨時(shí)或急診血液透析時(shí)的常用通路［1］，具有操作簡單、并發(fā)癥小、風(fēng)險(xiǎn)小、血流充足的特點(diǎn)［2］。但在使用的過程中，也存在著感染、栓塞、血流不足、導(dǎo)管脫落、滲血［1，2］以及反復(fù)穿刺容易引起的假性動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)，對于頸內(nèi)靜脈置管我們應(yīng)做好護(hù)理工作。本文總結(jié)自2007年11月至2011年5月36例經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管行血液透析的患者，出現(xiàn)的合并癥的護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男21例，女15例，年齡(21±56.8)歲，平均53歲，其中原發(fā)性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病11例，急性腎衰5例、腎病綜合征2例，均選用頸內(nèi)靜脈置管行血液透析治療。

1.2 方法 均選用Arrow international Inc 16 cm雙腔導(dǎo)管。在置管之前，讓患者了解置管的適應(yīng)證，手術(shù)的步驟，置管的安全性等，與患者簽訂手術(shù)知情同意書。告知患者在手術(shù)過程中保持鎮(zhèn)靜，積極配和治療，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。在彩超引導(dǎo)下，無菌技術(shù)操作下，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行。術(shù)后給予無菌敷料包扎，局部穿刺口鹽袋按壓1 h，無滲血后可以給予血液透析。每日給予患者換藥及肝素鈉封管。

2 結(jié)果

36例患者中，局部感染4例，占17.3%;導(dǎo)管栓塞6例，占25.4%;5例血流量不足13.2%;2例滲血，占0.55%;1例睡眠時(shí)將置管拔出，占2.7%;1例假性動(dòng)脈瘤，占2.7%。

3 討論

由于頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈置管具有易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對較長、容易壓迫止血、血栓形成及血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨時(shí)血管通路的主要置管方法，我科室99%采用頸內(nèi)靜脈置管，但在使用的過程中，仍存在著感染、栓塞、滲血、血流量不足、假性動(dòng)脈瘤的形成等，因此，正確合理護(hù)理導(dǎo)管，對導(dǎo)管的使用壽命有著積極的意義，減少導(dǎo)管置管后的相關(guān)并發(fā)癥，具有重要意義，因此，對導(dǎo)管常見并發(fā)癥的護(hù)理方法總結(jié)如下。

3.1 感染的護(hù)理 在使用導(dǎo)管中要注意無菌技術(shù)操作，指導(dǎo)患者注意局部皮膚衛(wèi)生，敷料弄濕及時(shí)消毒、更換，在更換敷料時(shí)要注意無菌技術(shù)原則，在換藥過程中注意置管口有無紅、腫、熱、痛、滲液等臨床表現(xiàn)［3］，如有感染及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。對于嚴(yán)重感染者，拔除導(dǎo)管［4］。對于置管的患者，無明顯感染表現(xiàn)，而在透析過程中30 min～1 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀的患者，可以初步判斷為導(dǎo)管內(nèi)感染［3］，除了日常護(hù)理遵循無菌技術(shù)操作外，可以采用導(dǎo)管內(nèi)注入抗菌藥物治療，采用頭孢哌酮鈉舒巴坦那4.0 g加入0.9%氯化鈉4 ml內(nèi)，在無菌技術(shù)操作的基礎(chǔ)上，回抽血液確定無血栓及注入鹽水后，注入配制好的抗菌藥物，每個(gè)管2 ml，1 h后在無菌技術(shù)操作的原則上，再次注入鹽水，肝素封管。藥物封管日2次。4例感染的患者分別是由于置管時(shí)間及局部皮膚清潔情況、原發(fā)糖尿病，及1例管內(nèi)感染從外院感染轉(zhuǎn)入我院，給予加強(qiáng)換藥，局部應(yīng)用慶大霉素外敷、管內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，3例愈合，1例因嚴(yán)重的皮膚情況，行拔管治療，局部皮膚愈合。

3 結(jié)語

頸內(nèi)靜脈置管以其方便、快捷的特點(diǎn)，作為一種血液透析患者建立臨時(shí)血液通路的方法已廣泛應(yīng)用于臨床［5］，但其可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥也應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，作為一名腎病內(nèi)科及血液透析護(hù)士要不斷的學(xué)習(xí)各種新技術(shù)、新療法，在工作中細(xì)心、耐心觀察患者病情變化及時(shí)給予處理，在工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷充實(shí)自我、完善自我的理論及實(shí)踐技能，才能更好地做好臨床護(hù)理工作。

［1］ 王質(zhì)剛.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(4):351．

［2］ 孫特.頸內(nèi)靜脈置管建立血液透析血管通路的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(20):2779．

［3］ 肖觀清.中心靜脈導(dǎo)管感染的治療及預(yù)防.中國血液凈化，2002，1(6):34-35．

［4］ 張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，1997，16(1):25．

［5］ 黃燕林.血液透析血管通路的護(hù)理進(jìn)展.廣西醫(yī)學(xué)，2002，24(9):1402．

130021長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

3.2 導(dǎo)管栓塞的護(hù)理 一般情況下，插管后早期出現(xiàn)血流量不足通常是由于導(dǎo)管尖端位置或血管壁與導(dǎo)管側(cè)孔相貼造成的，而后期多是由于血栓引起，是導(dǎo)管廢棄的原因之一［2］。當(dāng)導(dǎo)管形成一側(cè)血栓即一側(cè)堵塞時(shí)，可采用一側(cè)導(dǎo)管，一側(cè)靜脈進(jìn)行血液透析。導(dǎo)管內(nèi)的血栓多是由于導(dǎo)管內(nèi)注入肝素不足，肝素流失或是血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致，如果一側(cè)的導(dǎo)管回抽血液時(shí)不通暢，可以給予用空針用力抽吸管腔內(nèi)殘留的肝素鹽水后，不給予注入藥物及鹽水，蓋肝素帽。而按照原來的比例來封另一側(cè)導(dǎo)管，而第二天在做置管護(hù)理時(shí)，先回抽不通暢一側(cè)的導(dǎo)管，然后再抽吸通暢的一側(cè)。封管時(shí)注意事項(xiàng):回抽肝素血液時(shí)，將抽吸的肝素及血液棄去。每次置管護(hù)理時(shí)注入的鹽水量要充足，注入管內(nèi)各在10 ml以上;封管肝素的配制:18 ml鹽水+2 ml肝素，靜脈端1.4 ml，動(dòng)脈端1.3 ml。指導(dǎo)患者非透析期間注意不要干重體力勞動(dòng)，保持大便通暢，睡覺時(shí)采用平臥位或是非置管側(cè)臥位，盡量不要彎腰，防止血液倒流堵塞管道，如發(fā)現(xiàn)倒流時(shí)，應(yīng)重新給予封管。6例導(dǎo)管栓塞，均將血栓順利抽出，無影響患者的透析現(xiàn)象。

3.3 血流不足的護(hù)理 如果在透析的初期血流通暢，而在透析過程中，突然出現(xiàn)血流量不足，在排除無血栓后，了解導(dǎo)管是否扭曲，調(diào)整導(dǎo)管位置，排除貼管壁現(xiàn)象，應(yīng)該在不停泵的基礎(chǔ)上，調(diào)整置管的位置及方向，動(dòng)作宜慢，宜輕柔，防止導(dǎo)管在體內(nèi)扭轉(zhuǎn)。如果血流量正常，可以繼續(xù)進(jìn)行血液透析。叮囑患者在透析中避免頭頸部移動(dòng)、咳嗽、吞咽等有可能牽拉導(dǎo)管的動(dòng)作，以保證血流充足。5例血流不足，均得到正確處理，沒有縮短透析時(shí)間。

3.4 局部滲血的護(hù)理 操作時(shí)動(dòng)作宜輕柔、避免牽拉導(dǎo)管、穿刺口有血痂避免強(qiáng)行撥下，正確使用封管肝素量。出現(xiàn)滲血后，局部適當(dāng)加壓，減少頭頸部活動(dòng)，必要時(shí)局部給予冷敷，積極治療原發(fā)?。?］，同時(shí)注意觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無壓迫氣管現(xiàn)象。2例滲血患者沒有嚴(yán)重的出血發(fā)生。

3.5 導(dǎo)管脫落的護(hù)理 導(dǎo)管使用過程中，禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)縫合線開或脫落，給予立即再次縫合固定。采用雙線或四線縫合，可減少固定線的斷裂的機(jī)會(huì)，同時(shí)告知患者在日常生活中注意不要牽拉導(dǎo)管。護(hù)士在日常換藥及透析時(shí)如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即告知醫(yī)生。同時(shí)，由于置管的不舒適性，要告知患者及家屬，防止患者在睡眠中將導(dǎo)管拔除。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，首先判斷插管是否還在血管內(nèi)，如果插管前端仍在血管內(nèi)，插管脫出不多，插管口處又無局部感染的情況，可于嚴(yán)格消毒后重新固定［5］，如果插管前端已完全脫出血管外，應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)，防止出血及局部血腫的形成。1例夜間脫出患者，無大出血發(fā)生。

3.6 假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理 教會(huì)患者對于自我身體的變化，發(fā)現(xiàn)局部腫脹時(shí)及時(shí)和護(hù)士聯(lián)系以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)給予處理。同時(shí)，加強(qiáng)病情觀察，無論是透析護(hù)士還是病區(qū)護(hù)士，均應(yīng)掌握頸內(nèi)靜脈置管的解剖特點(diǎn)及日常護(hù)理及病情觀察，特別是對于患者的頸部密切觀察，以及早發(fā)現(xiàn)各種不良，及早給予處置。1例假性靜脈瘤患者，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)采用彩超下定位，捆綁式按壓，瘤體閉合。