郭宗榮
(惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科,廣東惠州 516000)
電視胸腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效好、恢復(fù)快、切口符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)得到越來越廣泛應(yīng)用。隨著對(duì)疼痛及其對(duì)機(jī)體危害機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)在多認(rèn)為有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,可以減輕患者術(shù)后痛苦和不適感,有利于機(jī)體術(shù)后平穩(wěn)快速地康復(fù)。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)劑和拮抗劑的藥物,其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因更強(qiáng)[1]。有研究表明,患者采用地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛,可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí),減少和避免舒芬太尼的呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率[2]。該研究旨在探討不同劑量的地佐辛用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。
1.1 一般資料 選擇美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)Ⅰ~Ⅱ級(jí)擇期行全麻胸腔鏡手術(shù)患者60例,年齡20~65歲,體質(zhì)量47~74 kg,排除有嚴(yán)重心肺疾患和既往服用鎮(zhèn)痛類藥物患者。按雙盲隨機(jī)原則分為A、B、C組,每組各20例。3組一般情況比較無顯著性差異(P>0.05),見表1。
表1 3組患者一般情況比較(,n=20)
表1 3組患者一般情況比較(,n=20)
組別 年齡/歲 體質(zhì)量(m/kg)A組44.16±7.49 58.94±4.26 43.51±7.73 58.37±4.58 B組 44.09±7.53 59.65±4.37 C組
1.2 麻醉方法 3組患者手術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg,采用全程靜脈麻醉,誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑倫0.01~0.02 mg/kg,舒芬太尼 3~5 μg/kg,依托咪酯1.5~2 mg/kg,順阿曲庫銨0.2~0.3 mg/kg[3],行雙腔支氣管插管機(jī)械通氣,單肺通氣潮氣量6~8 ml/kg,麻醉維持用異丙酚泵注4~6 mg/kg·h,瑞芬太尼0.1 ~0.2 μg/kg·h,順式阿曲庫銨4 mg/h。術(shù)中視手術(shù)刺激強(qiáng)度不同、腦電雙頻指數(shù)BIS以及血壓心率的變化,調(diào)整麻醉藥輸注速度。術(shù)畢前40 min停順式阿曲庫銨,術(shù)畢即刻停異丙酚和瑞芬太尼,符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。拔管指征:①神志清楚,對(duì)指令能做出正確反應(yīng);②心率、血壓平穩(wěn);③呼吸平穩(wěn),頻率>12次/min,雙肺呼吸音清,不吸氧時(shí)SPO2保持95%以上;④肌力恢復(fù)至4~5級(jí),咳嗽有力,主動(dòng)排痰有效[4];⑤BIS值恢復(fù)到85以上。A組在手術(shù)開始前及結(jié)束前30 min靜注地佐辛各5 mg,B組在手術(shù)結(jié)束前30 min靜注地佐辛10 mg,C組手術(shù)結(jié)束前30min應(yīng)用舒芬太尼 5 μg。
1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉結(jié)束到患者睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間,睜眼時(shí)間以可按指令睜眼為準(zhǔn);②記錄術(shù)后2、6、12、24 h 疼痛強(qiáng)度(VAS 評(píng)分);③記錄術(shù)后 24 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制不良反應(yīng)的例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 除拔管后VAS評(píng)分外,其余指標(biāo)采用單因素方差分析+SNK法,拔管后VAS評(píng)分采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析,P<0.05為有顯著性差異。
2.1 3組手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較 3組手術(shù)時(shí)間比較無顯著性差異。A組和B組術(shù)畢睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間明顯早于C組(P<0.05),A組又早于B組(P<0.05),見表2。
表2 3組手術(shù)、術(shù)畢睜眼及拔管時(shí)間比較(,n=20)
表2 3組手術(shù)、術(shù)畢睜眼及拔管時(shí)間比較(,n=20)
組別 睜眼時(shí)間(t/min) 拔管時(shí)間(t/min) 手術(shù)時(shí)間(t/h)A組20.48±1.90 24.20±1.25 1.64±0.40 15.18±2.37 20.25±2.41 1.60±0.39 B組 17.45±2.64 23.32±2.67 1.71±0.42 C組
2.2 3組拔管后VAS評(píng)分比較 各組患者VAS評(píng)分不同,不同時(shí)間患者VAS評(píng)分也不盡相同,A組高于B組(P<0.05),但是在24 h,3組VAS評(píng)分比較無明顯差異(P<0.05),見表3。
表3 3組患者拔管后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(,n=20)
表3 3組患者拔管后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(,n=20)
組別2 h 6 h 12 h 24 h A組1.85±0.79 2.39±0.66 2.38±0.71 1.94±0.78 2.35±0.49 2.26±0.52 2.00±0.65 1.65±0.50 B組 1.22±0.43 1.19±0.39 1.39±0.48 1.45±0.47 C組
2.3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率 惡心嘔吐A組1例,B組1例,C組3例;呼吸抑制B組和C組均有1例,主要表現(xiàn)為嗜睡、呼吸潮氣量偏小或呼吸次數(shù)緩慢,可喚醒,見表4。
表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較
胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、愈合快的優(yōu)點(diǎn)越來越多地應(yīng)用于胸科手術(shù)中,和開胸手術(shù)相比,胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛明顯減輕,但創(chuàng)口及胸腔內(nèi)放置的胸腔引流管刺激仍會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛,主要以胸壁疼痛為主。研究顯示,胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后有90%左右的患者需要使用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛。因此,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍必不可少。地佐辛是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥,主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,與同類藥物相比,具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、安全性和耐受性高、不良反應(yīng)輕微等特點(diǎn)。地佐辛的藥代動(dòng)力學(xué)表明,靜脈注射15 min、肌肉注射或皮下注射后30 min以內(nèi)開始產(chǎn)生作用,其鎮(zhèn)痛作用和持續(xù)時(shí)間隨著劑量不同而變化,一般能持續(xù)3~6 h。該研究采用地佐辛的2種不同給藥時(shí)機(jī)與采用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療比較,3組都能在手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。但是A組在麻醉蘇醒時(shí)間優(yōu)于B組和C組,而術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和持續(xù)時(shí)間與B組無顯著差異,且呼吸抑制略低于B組和C組。手術(shù)結(jié)束后靜脈注射地佐辛10 mg,15 min開始產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果,血藥濃度迅速達(dá)到峰值,并且維持較高水平,從而產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜,導(dǎo)致患者蘇醒的延遲和術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生,且并未出現(xiàn)預(yù)想中的鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng),故相對(duì)于分次給藥并無優(yōu)越性。在不良反應(yīng)方面,3組的惡心嘔吐率比較,C組明顯大于A組和B組,考慮都為阿片類藥物副反應(yīng)所致。惡心嘔吐是臨床的棘手問題,阿片類藥物因?yàn)樽饔糜跇O后區(qū)化學(xué)感受器,容易引起惡心嘔吐,地佐辛則是激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,不產(chǎn)生典型的μ受體依賴,使胃腸平滑肌松弛,減少惡心嘔吐的發(fā)生率,副作用的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼[5]。該研究中出現(xiàn)呼吸抑制的患者都可喚醒。因此筆者認(rèn)為在手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束前30 min注射地佐辛各5 mg,既可以使其在術(shù)中維持鎮(zhèn)痛效果消失前發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛效果,又可以盡量避免蘇醒延遲及呼吸抑制,較靜脈單次注射10 mg地佐辛可更安全用于胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。
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