錢(qián)定軍

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、對(duì)稱(chēng)性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明［1］。甲氨蝶呤(MTX)是公認(rèn)治療RA的有效藥物，以其為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案被廣泛應(yīng)用，本研究就目前臨床新藥益賽普(ETA)、英夫利西單抗聯(lián)合MTX的臨床療效進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取門(mén)診收治的62例患者，其中男26例，女36例，病程0.5～11年。納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有其他風(fēng)濕性疾病的患者。

1.2 治療方法 A組22例，給予MTX和ETA聯(lián)合治療，口服 MTX 7.5～15 mg/次，1次/周;ETA為皮下注射25 mg/次，2次/周，療程為1年。B組21例，給予MTX和英夫利西單抗聯(lián)合治療，MTX用法同A組，英夫利西單抗劑量3 mg/kg，第0、2、6周靜脈滴注，其后每8周給藥1次，連續(xù)治療1年。C組19例為對(duì)照組，采用MTX常規(guī)治療，劑量為7.5～15 mg/次，療程為3個(gè)月。上述各治療組為緩解疼痛癥狀，適量使用潑尼松，劑量小于10 mg/d，并于治療前1個(gè)月、治療后每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功檢查，觀察患者臨床癥狀，檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子CRP表達(dá)情況以及患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后12周記錄關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、晨僵時(shí)間，檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)，同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于4×109/L，減少M(fèi)TX的劑量，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)小于4×109/L，停用MTX。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 緩解:晨僵＜15 min，無(wú)乏力、關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)觸痛或疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘軟組織腫脹;顯效:有晨僵，關(guān)節(jié)疼痛及壓痛癥狀緩解明顯，血沉較治療前降低超過(guò)50%;有效:關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善;無(wú)效:臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未顯著改善，或因不良反應(yīng)較嚴(yán)重而停止服藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料間比較用卡方檢驗(yàn)，三組計(jì)量資料比較用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組患者性別、年齡和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 三組治療前后臨床指標(biāo) 治療3個(gè)月后，三組臨床指標(biāo)見(jiàn)表1。治療后，各臨床指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。晨僵、ESR:A、B組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A、B組分別與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前，三組 TJC、SJC、晨僵時(shí)間、ESR、CRP和RF等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，三組C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、SJC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中A組最低;三組TJC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 臨床療效 三組的平均癥狀緩解時(shí)間見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，A、B組癥狀緩解時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A、B組分別與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療3個(gè)月后，三組臨床療效比較見(jiàn)表2。A、B組總有效率分別為90.9%、90.5%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組總有效率分別與C組(84.2%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生 三組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，A組出現(xiàn)2例局部皮疹，未影響治療進(jìn)程;B組出現(xiàn)1例皮疹、皮膚瘙癢、嘴唇麻木，另有1例出現(xiàn)心悸，經(jīng)過(guò)抗敏治療和降低靜脈滴注速度，癥狀逐漸消失;對(duì)照組出現(xiàn)白細(xì)胞下降1例，減少M(fèi)TX后癥狀逐漸緩解。

表1 三組治療前后臨床指標(biāo)比較()

表1 三組治療前后臨床指標(biāo)比較()

注:與C組比較，* P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05

SJC TJC治療后 A組 18.6±7.8* 30.7±5.7* 2.2±0.3# 42.3±15.5# 3.0±0.8#組別 晨僵(min) ESR(mm/h) CRP(mg/L) RF(IU/mL)3.1±0.6 B組 19.4±8.7* 32.1±5.2* 2.6±0.4* 69.7±26.0* 3.7±1.2* 3.1±0.7 C組 31.2±9.3 44.7±7.8 3.1±0.4 80.3±26.6 5.2±1.1 3.2±0.4治療前 A組 127±11.5 84.7±9.4 4.6±1.3 211±78.5 11.7±2.2 13.2±1.5 B組 128±10.6 86.9±8.2 4.4±1.7 217±76.9 12.6±2.2 12.8±1.1 C組 129±9.3 85.3±9.1 4.3±1.8 218±77.4 13.9±1.8 13.3±1.4

表2 三組臨床療效比較

3 討論

RA是一種發(fā)病機(jī)制不明、治療效果不佳、致殘率很高的自身免疫性疾病。截至2009年，我國(guó)RA患病人數(shù)已超過(guò)400萬(wàn)人，以女性為主［2］。雖然藥物治療方法繁多，但無(wú)法徹底治愈。MTX是目前國(guó)際公認(rèn)的治療RA的一線藥物，但由于其較常見(jiàn)的肝毒性、骨髓抑制作用以及累積毒性，極大程度上限制了其長(zhǎng)期使用。有研究顯示，MTX與來(lái)氟米特(LEF)聯(lián)合治療踝足部類(lèi)RA患者的療效顯著［3］，但有30%～64%的患者會(huì)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而停止服藥［4］。因此，不同作用機(jī)制、具有協(xié)同作用的多種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為了近10年來(lái)風(fēng)濕病學(xué)的主要課題之一。目前，常采用的治療方案是以MTX為核心的藥物聯(lián)合治療方法［5］，輔以小劑量糖皮質(zhì)激素緩解活動(dòng)期RA患者癥狀。ETA是TNF-α受體阻滯劑，多用于傳統(tǒng)方法治療無(wú)效的中重度活動(dòng)性RA，可抑制 RA造成的關(guān)節(jié)破壞［6］。ETA與MTX聯(lián)合應(yīng)用起效時(shí)間較快，一般在2～4周即可改善患者壓痛和關(guān)節(jié)腫脹癥狀，減少治療時(shí)間，與本研究結(jié)果相一致。有研究表明，英夫利西單抗與MTX聯(lián)合應(yīng)用能快速有效緩解RA疾病活動(dòng)，提高RA患者的關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，防止骨質(zhì)破壞和減緩影像學(xué)進(jìn)展，還能使早期RA患者在停止治療后仍然能夠維持緩解［7］。但由于其療程較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，一般多用于已進(jìn)展至難治性重癥的患者，聯(lián)合應(yīng)用英夫利西單抗與MTX可在短時(shí)間內(nèi)改善重癥RA患者的臨床指標(biāo)。

綜上所述，ETA、英夫利西單抗分別聯(lián)合MTX治療RA均有較好的療效，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)具體特點(diǎn)合理使用。

［1］趙鵬，蔡輝.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎心臟損害的研究進(jìn)展［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2011，21(3):71-74.

［2］岑筱敏，李敏，楊閔，等.甲氨蝶呤聯(lián)合依那西普或來(lái)氟米特誘導(dǎo)緩解重度類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效比較［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(8):2063-2066.

［3］劉運(yùn)華，柳林偉，黃浩，等.甲氨蝶呤加來(lái)氟米特聯(lián)合治療踝足部類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38(15):89-90.

［4］于萍，任立敏，王秀茹，等.甲氨蝶呤在國(guó)人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中不良反應(yīng)的調(diào)查及分析［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(8):550-553.

［5］張育，何斌，李國(guó)青，等.沙利度胺聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2007，2(11):641-642.

［6］艾脈興，馬麗，趙孟君，等.依那西普治療活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的安全性和有效性［J］.中國(guó)新藥雜志，2007，16(15):1208-1211.

［7］黃烽，鄧小虎，張江林，等.英利昔單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)雙盲臨床研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10(9):522-526.