施小妹，宋 濤，王秋石，崔文瑤，奚 奇，吳兆奇

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Post-herpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹患者皮膚損害痊愈4～6周后，遺留的持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性劇痛。老年、伴感覺減退和錯過帶狀皰疹急性期神經(jīng)阻滯是PHN的高危因素［1］。帶狀皰疹患者經(jīng)一般治療后，約有10%～30%遺留PHN，而60歲以上老年人PHN發(fā)生率高達50%～75%［2］。PHN多在1年內(nèi)緩解，但仍有10%～20%不能緩解，迄今為止對其治療尚無特效療法［3］。胸椎旁注射治療已被證實有治療作用。2011年3-8月，我院疼痛門診用胸椎旁注射的方法治療胸背部PHN 30例，取得一定的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸背部PHN 30例，男17例，女13例;年齡46～86歲，平均69.8歲;病程1～4個月，平均1.97個月。表現(xiàn)為不同程度的跳痛、針刺樣疼痛或灼痛，痛覺超敏陽性23例，陰性7例，所有病例均可在與皮損區(qū)相對應的胸椎旁找到壓痛點。視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)≥5，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburge sleep quality index，PSQI)≥12。所有患者在急性期均接受抗病毒及常規(guī)加巴噴丁藥物治療，無明顯療效。對神經(jīng)阻滯無禁忌證，在治療前1個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素。

1.2 治療方法 胸椎旁注射。藥液配置:神經(jīng)妥樂平3.6 IU 2支6 mL+得保松1支1 mL+2%利多卡因針1.5 mL+1%羅哌卡因 1.5 mL，共10 mL。參考疼痛及皮損區(qū)，在相應的胸椎旁找到壓痛明顯的節(jié)段，行椎旁注射。每周1次，共4次為1個療程。

1.3 療效判定 分別在治療前及治療后第1、2、3、4周采用VAS法，記錄治療前后的VAS值;采用PSQI量表，問卷調(diào)查治療1個療程前后睡眠質(zhì)量，計算PSQI;記錄治療前后是否存在痛覺超敏;記錄胸椎旁注射治療過程中和治療后出現(xiàn)的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS變化 與治療前比較，第1～4周VAS值顯著降低(P＜0.01);第1～3周每次治療VAS值均較前一次顯著降低(P＜0.01)，第4周和第3周VAS差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

2.2 治療前后PSQI變化 1個療程后，患者的睡眠質(zhì)量顯著改善，治療后PSQI較治療前顯著降低(P＜0.01);除催眠藥物外，治療后PSQI的其余6個因子(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能)得分均較治療前顯著降低(P＜0.01，見表2)。

表1 治療前后VAS值變化(分，，n=30)

表1 治療前后VAS值變化(分，，n=30)

注:*與治療前比較，P＜0.01;△與前一次治療比較，P＜0.01

治療前 第1周 第2周 第3周 第4周7.40±0.855 4.63±0.809＊△ 3.73±0.828＊△3.20±0.925＊△3.10±1.155*

表2 治療前后 PSQI變化(分，，n=30)

表2 治療前后 PSQI變化(分，，n=30)

注:*與治療前比較，P＜0.01

PSQI治療前 2.53±0.507 2.77±0.430 3.00±0.000 3.00±0.000 2.03±0.183 0.40±0.621 1.83±0.834 15.57±1.睡眠質(zhì)量 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能431治療后 1.37±0.615* 1.77±0.430* 2.03±0.320* 2.03±0.320* 1.57±0.504* 0.37±0.556 1.17±0.461*10.30±1.765*

2.3 痛覺超敏 治療前痛覺超敏陽性23例(陽性率76.67%)，治療后痛覺超敏陽性5例，癥狀緩解率78.26%。

2.4 不良反應 胸椎旁注射過程中和治療后，未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

PHN作為一種神經(jīng)病理性疼痛，其發(fā)病機制尚未完全明確。動物實驗發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性炎癥參與了神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生與發(fā)展［4］。研究表明，帶狀皰疹發(fā)病時，脊神經(jīng)背根節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒被激活復制，可引起中樞介導的逆行電活動，導致P物質(zhì)(Substance P，SP)和降鈣素基因相關肽(Calcitoningene-related peptide，CGRP)沿著脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支傳遞并于末梢釋放。SP釋放后可促進肥大細胞脫顆粒，釋放組胺、緩激肽、前列腺素、白三烯等大量炎癥介質(zhì)，導致組織炎癥反應，造成脊柱背側(cè)區(qū)域軟組織損害，出現(xiàn)局部觸壓痛。交感神經(jīng)傳出纖維通過與初級傳入纖維神經(jīng)元和/或其神經(jīng)末梢相互作用，而對這一炎性痛起調(diào)制作用［5-6］。胸椎旁注射可使藥液直接作用于受累的脊髓背根神經(jīng)節(jié)，并可擴散到鄰近的胸交感神經(jīng)節(jié)。注射藥物中的糖皮質(zhì)激素可抑制該部位的炎癥反應，局麻藥可阻斷胸交感神經(jīng)活動，從而起到針對病因的治療作用。注射藥物中的神經(jīng)妥樂平是牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物，具有神經(jīng)修復、神經(jīng)營養(yǎng)、激活疼痛下行抑制系統(tǒng)、抑制緩激肽釋放等作用［7］。

本研究表明，胸椎旁注射治療可明顯降低VAS評分，改善痛覺超敏現(xiàn)象。其中4次胸椎旁注射治療過程中，前3次每次治療后VAS評分都比治療前顯著降低(P＜0.01)。值得注意的是，第4次治療后VAS評分沒有明顯改善。考慮PHN的發(fā)病機制比較復雜，除炎癥及交感因素以外還存在多種機制，要進一步提高治療效果，還需配合針對其他機制的治療方法。同時，為了避免過量使用激素帶來的副作用，PHN胸椎旁注射治療的次數(shù)可減少為3次。此外，經(jīng)過治療后，患者后背區(qū)域的疼痛幾乎可以完全治愈，而前胸壁往往殘留小范圍的疼痛區(qū)域，并有痛覺超敏的存在。考慮為背部區(qū)域由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配，該神經(jīng)相對表淺，藥液更容易到達，作用更確切。也可能與脊神經(jīng)支配區(qū)域的PHN不同，該神經(jīng)支配區(qū)域的PHN發(fā)病機制相對簡單，一般不伴有痛覺超敏，因而更容易治療。

絕大多數(shù)患者治療后，PSQI明顯降低，患者自述進食及睡眠明顯改善，該治療方法可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。同時，治療過程中未發(fā)現(xiàn)氣胸等不適，是一種比較方便、安全的治療方法，適合于門診操作。

基于倫理問題的考慮，本研究未設置對照組。PHN頑固難治，目前臨床上應用的多種方法都不能達到完全治愈的效果［8］。本文的治療取得了一定的療效，但仍未達到治愈所有患者的理想效果。經(jīng)過1個療程的治療后，仍有9例 VAS≥4分(30%)，即疼痛影響睡眠，30例PSQI均≥8分(睡眠質(zhì)量好的PSQI界定值為7分以下)。治療效果較好可能與本研究患者治療相對較早(4個月內(nèi))有關。而胸椎旁注射如能在B超或CT引導下，可以減少氣胸的顧慮，位置可以更加準確，可能進一步提高總體療效，有待于進一步研究。

綜上所述，對早期的胸背部PHN患者行胸椎旁注射療法效果顯著，安全可行。其中背部區(qū)域的疼痛療效更佳。治療次數(shù)以3次為好。影像引導下的胸椎旁注射，位置更準確，可能進一步提高療效。PHN頑固難治，系統(tǒng)化、個體化的治療方法仍需廣大疼痛科醫(yī)生來共同努力探索。

［1］Tajima K，Iseki M，Inada E.The effects of early nerve blocks for prevention of postherpetic neuralgia and analysis of prognostic factors［J］.Masui，2009，58(2):153-159.

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［5］Wang J，Ren Y，Zou X，et al.Sympathetic influence on capsaicin-evoked enhancement of dorsal root reflexes in rats［J］.J Neurophysio，2004，92(4):2017-2026.

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［7］Tomoki N，Takashi M，Koichi Y.Comparison between neurotropin and mepivacaine for stellate ganglion injection［J］.J Anesth，2006，20:240-24.

［8］王家雙.帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療的思考［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17(4):211-214.