◎王婷婷 韓 堯 趙一帆 陳廣晶

北京友誼醫(yī)院一樓掛號大廳人滿為患現(xiàn)象有所緩解

2012 年7 月1 日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院率先實(shí)行醫(yī)藥分開試點(diǎn)，取消15%藥品加成，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度，為醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)打響了第一槍。時(shí)至今日，北京友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開試點(diǎn)究竟收效如何？專家號是否仍屬稀缺資源？大處方、濫用藥現(xiàn)象有沒有得到緩解？針對這些問題，日前，本刊多名記者對北京友誼醫(yī)院等6 家三、二級甲等醫(yī)院進(jìn)行了暗訪，其中包括三級甲等醫(yī)院4 家，二級甲等醫(yī)院2 家。在4 家三級甲等醫(yī)院中，本文除北京友誼醫(yī)院使用實(shí)名外，另外3 家分別以英文字母ABC 代之，其中A、C 為市屬醫(yī)院，B 為衛(wèi)生部所屬醫(yī)院；2 家二級甲等醫(yī)院為不同的區(qū)屬醫(yī)院，本文以D、E 代之。本次暗訪以看一次感冒為由，了解醫(yī)生開具處方的情況。暗訪方式為，記者掛呼吸內(nèi)科的普通號就診，主訴為“嗓子疼兩天、頭痛、偶有咳嗽、無發(fā)熱，不接受實(shí)驗(yàn)室及放射檢查。”此次到醫(yī)院暗訪的記者身體均健康。此外，記者還就6 家醫(yī)院的掛號情況，特別是專家號，進(jìn)行了調(diào)查。最后，記者請相關(guān)業(yè)內(nèi)資深專家對本次調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了點(diǎn)評。

醫(yī)藥分開試點(diǎn)后掛專家號難現(xiàn)象得到緩解

北京友誼醫(yī)院掛號難現(xiàn)象得到很大改善

早上7 點(diǎn)，記者來到北京友誼醫(yī)院門診大廳，這里一改往日人滿為患的場景，取而代之的是一片和諧安靜、秩序井然。此時(shí)前來掛號的患者并不多。記者了解到：友誼醫(yī)院的掛號時(shí)間為早上6 點(diǎn)30 分至下午16 點(diǎn)30 分，一層至七層均設(shè)有掛號窗口。一層門診大廳設(shè)有10 個(gè)掛號窗口，分設(shè)在兩處，可掛專家號和普通號；二至七層每層設(shè)有3 個(gè)掛號窗口，只可掛普通號。7 點(diǎn)鐘的時(shí)候，一層門診大廳7～10 號掛號口前排有4行患者掛號隊(duì)，每隊(duì)平均有4～5 個(gè)患者在等候掛號，而另一處掛號點(diǎn)每個(gè)窗口前只有三三兩兩的患者等候掛號。記者以患者的身份，掛了一個(gè)呼吸內(nèi)科的普通號，從排隊(duì)到掛號只用了3 分鐘的時(shí)間。

為了方便患者就診，北京友誼醫(yī)院許多科室都實(shí)行了不限號政策，據(jù)記者在現(xiàn)場統(tǒng)計(jì)，不限號的科室有：普通內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、泌尿科、中醫(yī)科等，這一措施大大緩解了普通號患者看病難的現(xiàn)象。

北京友誼醫(yī)院門診大廳的大屏幕上一直在滾動(dòng)顯示當(dāng)日的掛號情況，截至7點(diǎn)30 分，仍有很多科的專家號沒有掛完，記者粗略統(tǒng)計(jì)了一下，泌尿科15 人、胸外科12 人、普通外科12 人、神經(jīng)內(nèi)科13 人、放療科15 人、口腔科7 人、超聲波科14 人、胸外科11 人。

從8 點(diǎn)10 分開始，排隊(duì)掛號的患者陸續(xù)增多，1～4 層每個(gè)掛號口均排有一支長隊(duì)，每隊(duì)平均12～13 人左右，記者粗略統(tǒng)計(jì)了一下，一個(gè)患者從排隊(duì)到掛上號大約需要10 分鐘的時(shí)間。這種情況一直持續(xù)到上午10 點(diǎn)30 分左右，待到10 點(diǎn)40 分的時(shí)候，一樓門診大廳排隊(duì)掛號的患者就已經(jīng)很少了。

為了檢驗(yàn)友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開舉措是否真正緩解了專家號掛號難的現(xiàn)象，記者在現(xiàn)場進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查對象為隨機(jī)選取的患者（所有科室均有涉及），調(diào)查內(nèi)容為醫(yī)藥分開試點(diǎn)實(shí)行以后，普通號與專家號的數(shù)量對比。調(diào)查結(jié)果顯示：在隨機(jī)選取的60 名患者中，恰好有40 名患者掛的是當(dāng)日的普通號，有20 名患者掛的是專家號，掛普通號患者的數(shù)量正好是掛專家號患者數(shù)量的一倍。

未試點(diǎn)醫(yī)院專家號依然“一號難求”

前往A 三甲醫(yī)院暗訪的記者記錄了該院特色?？频膾焯柷闆r：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)天上午神經(jīng)內(nèi)科共有8位專家出診。其中，教授級1 位（掛號費(fèi)14 元）、主任醫(yī)師級5 位（掛號費(fèi)9 元）、副主任醫(yī)師級2位（掛號費(fèi)7 元）。每位專家提供7～21個(gè)號源不等，8 位專家當(dāng)天共計(jì)提供127個(gè)號源。從早晨7 點(diǎn)30 分開始掛號，不到半小時(shí)的時(shí)間，該科所有專家號就已掛完。

在A 三甲醫(yī)院特色專科候診區(qū)，記者看到所有座椅上坐滿了人，每個(gè)診室門口還排著5 人左右，分診臺前的護(hù)士面前，夾著掛號條的病例手冊堆起了厚厚一摞。在專家門診區(qū)，記者與幾位候診的人聊了起來。一對操著東北口音的母女向記者說道：“為了這個(gè)專家號，我們從昨天傍晚開始，排了整整一夜的隊(duì)，我們當(dāng)時(shí)排第三，好不容易熬到馬上開始掛號了，前面就出現(xiàn)好多插隊(duì)的，可能是買的號販子的高價(jià)排隊(duì)號，最后我們拿到了10 號?！闭f到這里，這位東北大姐臉上寫滿了委屈?！叭思胰硕?，咱惹不起，能看上病就行了?！?/p>

前往C 三甲醫(yī)院的記者觀察到：掛號廳門口的顯示器顯示，腎病科、喉科、骨科號上午、下午已滿，頭頸外科號上午已滿。一名號販子告訴記者，掛C 三甲醫(yī)院的專家號很難，通常，網(wǎng)上和電話掛號系統(tǒng)只能掛到第3 個(gè)月月底的。

在專家門診區(qū)，記者采訪了一位正在候診的中年男患者。這位患者約四十五六歲，中等身材，左眼通紅。他告訴記者，自己是大連人，家在農(nóng)村，給人打工，一個(gè)月能掙3000 元左右。不久前被彈出的鋼絲打到眼球，造成角膜破裂。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看過，效果不好，本周二來到北京。先掛了普通號，醫(yī)生建議他看專家。他說：“根本排不上隊(duì)，為了看上專家，我只能找號販子，共花了七百多。”記者發(fā)現(xiàn)，直到12 點(diǎn)半，這位患者依然在診室門口等待，還沒有看上病。

醫(yī)藥分開后不同醫(yī)院處方金額差別較大

在針對醫(yī)生用藥處方的暗訪中，北京友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開后，大處方現(xiàn)象得到很大改變，但其他暗訪的大部分醫(yī)院與之前進(jìn)行的暗訪相比，都沒有什么明顯改變（本刊于2002、2005、2010 年均以感冒為由，對北京市50 家三級、二級甲等醫(yī)院的醫(yī)生用藥情況進(jìn)行過暗訪），尤其是C 三甲醫(yī)院，不僅處方量大，還違背《處方管理辦法》，不開具紙質(zhì)處方，且醫(yī)生態(tài)度較差。

北京友誼醫(yī)院處方金額大幅下降且服務(wù)熱情

在北京友誼醫(yī)院，給記者看病的是一位30 歲出頭的女醫(yī)生，態(tài)度謙和，很有親切感。醫(yī)生首先詢問記者有什么癥狀，記者以前述主訴癥狀做答，之后醫(yī)生詢問患者這些癥狀是從何時(shí)開始的、有無打噴嚏、咳嗽、流鼻涕的癥狀，記者回答說沒有。醫(yī)生隨即便為記者檢查咽喉有無發(fā)炎癥狀及聽診，并要求記者驗(yàn)血，記者拒絕了。醫(yī)生詢問記者在以前服用藥物時(shí)有無過敏后，給記者開具處方，處方金額共計(jì)63.58 元。記者臨走的時(shí)候，該醫(yī)生還不忘叮囑記者要多喝白開水。整個(gè)過程持續(xù)了約5 分鐘左右，比以前暗訪醫(yī)生問診時(shí)間有所延長，記者還分別來到北京友誼醫(yī)院腫瘤科、心內(nèi)科、消化科、腎內(nèi)科觀察，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生問診的時(shí)間從10 分鐘至30 分鐘不等，平均一個(gè)病人15 分鐘左右，同時(shí)各科室專家問診時(shí)間也有所延長。

未實(shí)行醫(yī)藥分開改革的醫(yī)院大處方現(xiàn)象依然嚴(yán)重

在A 三甲醫(yī)院為記者看病的是一位40 歲上下的男醫(yī)生。記者按照事先準(zhǔn)備向醫(yī)生介紹了自己的“病情”。這位醫(yī)生拿起手電，看了看記者的嗓子，又用聽診器在記者胸部幾個(gè)部位熟練快速地聽了聽，在說了一句“回家多喝水”后，就開始打印處方，處方金額合計(jì)205.13元。整個(gè)接診過程約2 分鐘。

在B 三甲醫(yī)院暗訪的記者遇到的是一位35 歲左右的女醫(yī)生，在簡單詢問了記者癥狀以后，檢查了一下咽喉，并用聽診器聽了聽后，說：“你這個(gè)沒什么事兒?！比缓?，醫(yī)生開始開具處方?？們r(jià)112.72 元，整個(gè)過程持續(xù)約3 分鐘。

在C 三甲醫(yī)院，為記者看病的是一位30 歲左右的男大夫。記者依照采訪計(jì)劃陳述了癥狀，大夫聽后，檢查了記者的咽喉，隔著衣服草草地用聽診器聽了聽，然后對記者說：“嗓子紅，有點(diǎn)發(fā)炎，是咽炎、支氣管炎，多喝水。開點(diǎn)藥吧，你是要三天的（藥）還是七天的（藥）？”記者說：“您覺得需要開幾天的就開幾天的?！边@位醫(yī)生緊接著說：“那就開七天的吧，去根。”這位大夫在計(jì)算機(jī)上開完藥，記者看了一下屏幕，顯示共計(jì)353 元。當(dāng)記者向大夫表示，自己是自費(fèi)，不打算在醫(yī)院拿藥了，能否打印處方時(shí)，大夫臉色忽然由晴轉(zhuǎn)陰，冷冷地說：“我們這里有規(guī)定，不交錢就不能打印處方！”而按衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》第二十八條規(guī)定，醫(yī)生利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致。該醫(yī)生明顯違反了這一規(guī)定。

北京市6 家醫(yī)院普通門診診療過程及處方情況統(tǒng)計(jì)表

記者在D 二甲醫(yī)院遇到了一位30 歲左右的男大夫，大夫檢查記者的咽喉后，告訴記者咽喉發(fā)炎，叮囑記者多喝水后開具了處方。共計(jì)71.08 元。醫(yī)生問診過程約4 分鐘。

唯一例外的是E 二甲醫(yī)院，醫(yī)生簡單問診和檢查并提出化驗(yàn)血象被記者拒絕后，準(zhǔn)備開具處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)記者是自費(fèi)患者，于是他關(guān)切地問道：“你是自費(fèi)患者怎么到這里開藥？”這時(shí)，旁邊的一位年紀(jì)稍長的女醫(yī)生代記者答道：“就是想讓醫(yī)生給診斷一下?！痹撫t(yī)生略想了想說：“這樣吧，我給你寫幾種藥，你去外面買吧，能比醫(yī)院里便宜點(diǎn)?！闭f著，他在記者的病例本上寫下“白加黑、含片”的字樣，并且囑咐記者多喝水，忌辛辣、油膩、煙酒等。最后，還把掛號單還給記者，讓記者退掉，并說：“看一下感冒舉手之勞，也沒給你做什么診斷，不收你掛號費(fèi)了?！?/p>

患者對醫(yī)藥分開政策褒貶不一

記者當(dāng)天對前來北京友誼醫(yī)院就診的患者進(jìn)行了現(xiàn)場采訪，采訪結(jié)果顯示，支持醫(yī)藥分開政策、覺得取消15%藥品加成，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度利大于弊的的患者占了多數(shù)，少數(shù)患者覺得此項(xiàng)措施沒有根本改變看病貴的現(xiàn)象，還有一部分患者覺得實(shí)施時(shí)間太短，效果還不是很明顯。

多數(shù)患者對醫(yī)藥分開充滿期待

一位已73 歲高齡，患有心臟疾病、早年一直在外國生活的老先生告訴記者：“我也算是一個(gè)老病號了，得的都是老年病，需要長時(shí)間服藥，所以我的老年生活就離不開醫(yī)院。我認(rèn)為友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開，取消15% 藥品加成、建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)這項(xiàng)措施做得非常好?，F(xiàn)在醫(yī)院主要存在兩方面的問題，首先就是藥價(jià)太高，醫(yī)生給病人開的藥太多了，我周圍有很多同齡人，年紀(jì)大了，免不了生病，一去醫(yī)院，大夫就會(huì)給開很多的藥，回到家后一把一把地吃。作為我們患者來講，我們不懂醫(yī)，醫(yī)生給開，我們回去就吃，可那么多藥，真的有必要全都吃嗎？我們心里有很大的疑問。這樣看病，真是看不起！北京友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開這項(xiàng)措施直接將藥價(jià)降下來了，給患者帶來很大的實(shí)惠，我覺得挺好的。第二個(gè)問題就是醫(yī)療資源匱乏，高素質(zhì)、技術(shù)精湛的醫(yī)生比較少，導(dǎo)致大量外地人來北京就醫(yī)，擠占北京醫(yī)療資源。而且我覺得很多患者自己不明白，根本不需要掛專家號的患者也掛專家號，導(dǎo)致真正需要看專家的病人看病困難，甚至看不上病，我自己就是一直掛普通號的。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中專家的費(fèi)用提高了，這就可以有效控制搶掛專家號的現(xiàn)象，可以使很多不需要掛專家號的患者選擇掛普通號，這樣一來專家號不就好掛了嗎？我個(gè)人覺得這是一項(xiàng)有實(shí)效而且有利于患者就醫(yī)的改革措施?！?/p>

在未醫(yī)藥分開醫(yī)院，等候看專家的患者排成了長龍

在未試點(diǎn)醫(yī)院，專家號仍“一號難求”

還有一位50 歲的女性患者對記者說：“我覺得醫(yī)藥分開這項(xiàng)措施很好，應(yīng)該得到廣大患者的支持。我是預(yù)約掛的專家號，雖然掛號費(fèi)貴了，但藥價(jià)下來了，看病的時(shí)間長了，而且我感覺態(tài)度也比以前好了，以前多問兩句，醫(yī)生就會(huì)不耐煩，現(xiàn)在就不會(huì)了，而且回答得很具體。雖然多花了點(diǎn)掛號費(fèi)，但服務(wù)質(zhì)量卻比以前好多了，我覺得是物有所值?！?/p>

實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后有些患者感到不便

采訪當(dāng)天，在聽到表示贊同聲音的同時(shí)，記者同時(shí)也聽到了一些不同的聲音。一位72歲、來看腎病的患者對記者說：“我是預(yù)約掛的號，藥品的價(jià)格是降下來了，可是掛號費(fèi)卻上去了，我的掛號費(fèi)是60 元，聽說自己要掏20 元，這不是比以前又貴了嗎，而且原來一個(gè)大夫可以給開的藥，現(xiàn)在要掛兩次號，西醫(yī)不愿開中藥了，來回折騰地去掛號，像我們這樣上了年紀(jì)的患者怎么受得了呢！”

在得知記者是來暗訪醫(yī)藥分開實(shí)行情況的以后，一位54 歲的女患者主動(dòng)走過來向記者訴說了她的感受：“醫(yī)藥分開藥價(jià)是下降了，可是我感覺降得力度也不是很大，但是掛號費(fèi)漲得卻很多，而且自從這個(gè)試點(diǎn)開始以后，友誼醫(yī)院分科就變細(xì)了，很多老年人都患有多種疾病，看一種病就得掛一次號，在時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)方面都給患者增加了更多的負(fù)擔(dān)。像我陪我父親看病，以前一個(gè)醫(yī)生能給開的藥，現(xiàn)在得找兩個(gè)醫(yī)生開，還得再掛一次號，我們看病的時(shí)間反而增長了?！?/p>

還有很多患者對醫(yī)藥分開這項(xiàng)措施的體會(huì)不是很強(qiáng)烈，他們只是模糊地感到藥品價(jià)格好像是降下來了，醫(yī)生的態(tài)度似乎也比以前好了，但都不是很明顯，還需要時(shí)間來進(jìn)一步體會(huì)。

專家點(diǎn)評

針對這次暗訪結(jié)果，記者采訪了相關(guān)業(yè)內(nèi)資深專家，并請專家對暗訪結(jié)果進(jìn)行了點(diǎn)評。

這位資深專家認(rèn)為，從暗訪中醫(yī)生所開具的處方來看，北京友誼醫(yī)院處方金額明顯低于未實(shí)行醫(yī)藥分開改革的醫(yī)院的處方金額（E 醫(yī)院除外）。這說明醫(yī)藥分開改革取得了初步成功，方向是非常正確的，它不僅降低了患者的用藥負(fù)擔(dān)，更重要的是，減少了藥物對人體不必要的傷害。而沒有進(jìn)行醫(yī)藥分開改革的醫(yī)院的醫(yī)生所開具的處方明顯較大，其中有的醫(yī)院比前幾年貴刊記者所做暗訪時(shí)，該院醫(yī)生所開具的處方還要大，很明顯有濫用藥的嫌疑。還有一個(gè)不容忽視的問題，除了北京友誼醫(yī)院、一家三甲醫(yī)院和一家二甲醫(yī)院（未開藥）以外，另外三家醫(yī)院在沒有細(xì)菌感染證據(jù)下，仍然開出了抗菌藥，明顯有濫用抗菌藥的嫌疑。這說明，雖然醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了攻堅(jiān)階段，北京也頒布了若干的改革的措施（其中就包括遏制濫用抗菌藥的措施），但在這些醫(yī)院里面，一些改革措施還沒有取得理想的效果，還沒有看到什么成效，這不能不引起人們的深思。

這位專家也指出，以暗訪記者的身體情況看，都是不需要使用藥物治療的，但遺憾的是，所有被暗訪醫(yī)院的醫(yī)生都開出了用藥處方，這說明除去利益驅(qū)使的濫用藥以外，我國的醫(yī)生還存在著不良的治療習(xí)慣和過度依賴藥物的情況。而改變這一不良習(xí)慣，不僅僅是改革所能達(dá)到的。

這位專家表示，醫(yī)藥分開改革進(jìn)步意義還在于，通過改革，患者的就醫(yī)理性有了明顯的改觀。說明患者是可以引導(dǎo)的，通過經(jīng)濟(jì)杠桿還是可以實(shí)現(xiàn)“病盡其醫(yī)、醫(yī)盡其診、合理就醫(yī)”這樣的效果的。北京友誼醫(yī)院的專家號明顯比以前好掛多了，北京友誼醫(yī)院號稱“小協(xié)和”，綜合醫(yī)療技術(shù)水平名列前茅，技術(shù)力量如此雄厚的醫(yī)院的專家號掛號難問題都有了明顯改觀，更能說明此項(xiàng)改革是非常成功的。

對于有患者抱怨重復(fù)就診的現(xiàn)象，這位專家坦言，這個(gè)矛盾不容回避。目前我國是一種付費(fèi)制的醫(yī)療體系，無論是公益性為主導(dǎo)政策，還是營利與非營利分開，整體的醫(yī)療供給模式是付費(fèi)模式。在這個(gè)前提下，醫(yī)藥分開以后，出現(xiàn)醫(yī)生自覺不自覺地重復(fù)接診，導(dǎo)致患者多次就醫(yī)的情況，應(yīng)該說也是改革設(shè)計(jì)者已預(yù)料到的問題。這樣的改革方案也一定會(huì)帶來這樣的負(fù)面作用，但是不能因?yàn)楫a(chǎn)生了負(fù)面作用，就停止改革。任何改革都是需要付出代價(jià)的，而實(shí)際上，任何改革措施都是利大與弊大的抉擇，也是效率和公平之間平衡點(diǎn)的選擇，如何盡最大可能在效率與公平之間找到最好的平衡點(diǎn)，只能在改革中不斷摸索、尋找。